Клиническая эффективность способа выявления пациентов с высоким риском атеросклероза сонных артерий при ревматоидном артрите

Введение

Ревматоидный артрит (РА) считается самой распространённой формой хронического артрита и встречается примерно у 1% населения [1][2]. Являясь аутоиммунным заболеванием, РА не только приводит к значительным патологическим изменениям в суставах, но может затрагивать практически любые органы и ткани [3]. Самым значимым в этой патологической пирамиде является повреждение сердечно-сосудистой системы, которое может быть представлено поражением перикарда, миокарда, васкулитом, нарушением ритма сердца, атеросклерозом, хронической недостаточностью кровообращения [4][5]. Особое значение в этом перечне уделяется атеросклерозу и вызванной им ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда, мозговым инсультам и ХСН, как основным причинам летальности пациентов с РА [6][7]. Согласно результатам метаанализа 24 исследований с включением более 100 тыс. пациентов, риск смерти от ИБС при РА выше на 59%, чем в общей популяции [8]. Причём этот риск может быть повышен не только при развернутой клинике и достоверном РА, но ещё до соответствия клинико-лабораторной картины формальным диагностическим критериям РА [9][10]. На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что персистирующее воспаление при РА является локомотивом атеросклеротического поражения артерий. Это обусловливает высокую актуальность своевременной диагностики атеросклероза для его раннего лечения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) доступных для осмотра участков брахиоцефальных артерий (БЦА) является самым доступным в этом плане исследованием. В настоящее время, согласно Российским клиническим рекомендациям, процесс отбора пациентов для УЗИ сонных артерий выстраивается следующим образом: врач-ревматолог при первичном осмотре пациента с РА проводит оценку сердечно-сосудистого риска (ССР) по модифицированной шкале SCORE, предложенной экспертами EULAR и Европейским кардиологическим обществом, который представляет собой стратификацию по классической SCORE с умножением результата на коэффициент 1,5 (mSCORE=1,5 × SCORE) [11][12]. Необходимость создания специальной шкалы оценки ССР для пациентов с РА диктуется высоким риском кардиоваскулярных осложнений при РА и невозможностью его оценить при помощи стандартных шкал. Далее в зависимости от полученного значения пациенты стратифицируются на низкий (mSCORE<1%), умеренный (≥1% и <5%), высокий (≥5% и <10%) и очень высокий (≥10%). При оценке ССР также учитывается наличие ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также значимое повышение некоторых факторов риска. При низком ССР дальнейшее ведение пациента осуществляется ревматологом. При умеренном пациенту проводится дуплексное сканирование сонных артерий. При обнаружении атеросклеротических бляшек (АСБ), ССР оценивается как очень высокий, пациент направляется к кардиологу для дообследования и кардиотропной терапии.

Изложенный алгоритм, полная зависимость решения о проведении дуплексного сканирования БЦА от полученных при стратификации результатов, а также предположение о неспецифичности коэффициента 1,5 при оценке ССР побудили нас разработать «Способ оценки высокого риска атеросклероза сонных артерий при ревматоидном артрите» (далее «Способ…»), на который получен патент на изобретение [13]. В связи с включением в предложенный нами алгоритм параметров, характеризующих особенности течение РА у конкретного пациента разработанный способ более индивидуализирован и призван увеличить частоту раннего выявления атеросклероза экстракраниальных артерий при РА.

Цель исследования — определить эффективность расчетного метода выявления лиц с высоким риском атеросклеротического поражения сонных артерий при ревматоидном артрите с использованием общедоступных клинических обследований.

Материалы и методы

В исследование были включены 74 пациента с РА, верифицированным по критериям ACR/EULAR 2010, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении. Средний возраст составил 54,1±9,1 года. Женщин было 77% (гендерный перекос объясняется особенностями эпидемиологии РА). Продолжительность анамнеза РА была от 12 месяцев до 26 лет, составив в среднем 10,4±8,7 лет. Частота высокой активности заболевания составила 85,1%, что объясняется профилем респондентов (пациенты, госпитализированные по различным причинам в ревматологическое отделение: обострение РА, неэффективность и/или плохая переносимость терапии, низкая комплаентность и т.д.). Среднее значение индекса DAS28 — 5,8±1,0. Эрозивный артрит зафиксирован у 41 пациентов (55,4%). Серопозитивность по РФ достигала 83,7% (n=62), по АЦЦП — 81% (n=60).

Противовоспалительная базисная терапия синтетическими препаратами была назначена всем пациентам. 81,1% испытуемых принимали метотрексат, 12,2% — лефлуномид, остальные 6,7% — сульфасалазин. С учётом обострения заболевания всем пациентам был назначен кетопрофен 150 мг в сутки. Также на момент госпитализации 25 пациентов (33,7%) принимали системные глюкокортикостероиды (ГКС) в малых дозах.

Все пациенты письменно подтвердили добровольное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, перенесёнными острыми нарушениями мозгового кровообращения, острой ишемией миокарда, хроническими заболеваниями в стадию обострения, симптоматической артериальной гипертензией (АГ), эссенциальной АГ 3 степени и 3 стадии.

Объём лабораторных исследований соответствовал Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1470н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите» и клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту от 2021 г.

Всей когорте выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов системы сонных артерий с определением следующих параметров: величины просвета, толщины комплекса интима-медиа, прямолинейности хода, наличия атеросклеротических бляшек (АСБ). Исследование выполнено одним специалистом на диагностическом ультразвуковом сканере «EDAN» U50 (Китай).

Всем респондентам был рассчитан кардиоваскулярный риск по калькулятору SCORE и mSCORE. Также проводилась оценка риска атеросклероза по апробируемому «Способу…», который предполагал сочетанную оценку ряда клинико-лабораторных параметров, каждому из которых присваивается 1 балл (параметры представлены в таблице 1). При сумме баллов 4 и более даже при низком ССР по mSCORE пациенту рекомендуется проведение дуплексного сканирования БЦА.

Статистическую обработку полученных данных выполнили с помощью программы STATISTICA 10.0 (StatsoftInc., USA) и «Attestat». При оценке количественных параметров использовалась описательная статистика с определением среднего арифметического, стандартного отклонения (М±SD). Для оценки качественных параметров вычислялись доли и процентные соотношения. Оценка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Различия между процентными долями двух выборок оценивались при помощи метода углового преобразования Фишера с расчётом «фи» (φ). Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значениях р < 0,05.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации, все пациенты подтвердили добровольное согласие на участие в исследование.

Результаты

В таблице 2 представлены основные клинико-лабораторные показатели, полученные при традиционном обследовании наблюдаемых пациентов.

Значимого повышения традиционных факторов риска (например, общего холестерина (ОХС) ≥8 ммоль/л или артериального давления ≥180/100 мм рт. ст.) среди пациентов, включённых в исследование, не было. Среднее значение ОХС и глюкозы по группе не выходило за рамки референса лаборатории, а максимальные их значения составили 7,41 ммоль/л и 7,01 ммоль/л соответственно. Пациентов со снижением СКФ от 30 до 59 мл/мин./1,73 м² было 4. Им ССР автоматически был определён как высокий. Согласно критериям исключения, в исследуемую когорту лица с ассоциированными клиническими состояниями, сахарным диабетом не вошли, значительного снижения СКФ (≤30 мл/мин./1,73 м²) также не выявлено, в связи с чем все остальные пациенты были стратифицированы по SCORE, далее им рассчитаны значения mSCORE.

Средние значения mSCORE — 2,97±3,42%. Минимальный ССР по mSCORE составил 0,075% (табл. 3). Пациентов с очень высоким риском было всего 2, что объясняется особенностями критериев исключения в нашем исследовании.

Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России, пациентам с умеренным, высоким и очень высоким ССР положено проведение дуплексного сканирования БЦА. Условно эту категорию лиц обозначили как имеющих высокий риск атеросклероза БЦА, а пациентов с низким ССР — как имеющих низкий риск атеросклероза сонных артерий. Суммарно пациентов с умеренным, высоким и очень высоким риском по SCORE оказалось 50 (67,6%), по mSCORE — 54 (73%). Среди 50 пациентов с умеренным, высоким и очень высоким риском по SCORE АСБ обнаружены у 34 (68%), у 54 больных с аналогичным риском по mSCORE — у 36 (66,7%), при использовании «Способа…» сумма баллов 4 и более (табл. 1) зафиксирована у 54 респондентов, у них частота АСБ в БЦА составила 77,8% (n=42). Атеросклероз у всех пациентов с РА был гемодинамически незначимым.

Согласно рисунку 1, как при использовании SCORE, mSCORE, так и при помощи апробируемого «Способа…» частота АСБ в сонных артериях при высоком риске была значимо выше, чем при низком. Так, при использовании SCORE бляшки в БЦА у лиц с умеренным, высоким и очень высоким рисками выявлялись в 1,63 раза чаще, при mSCORE — 1,67 раз, а при предлагаемом нами способе — в 7,77 раз чаще.

Диагностическая чувствительность при обнаружении АСБ в сонных артериях при использовании SCORE составила 0,77, при mSCORE и «Способа…» — 0,81 и 0,95 соответственно. Диагностическая специфичность — 0,47, 0,4 и 0,6 соответственно. Положительная предсказательная сила, то есть вероятность того, что у пациента при УЗИ выявятся АСБ, если по SCORE он стратифицирован на умеренный, высокий или очень высокий риск, — 0,68, при использовании mSCORE — 0,67. Если же по «Способу…» пациент набирал 4 и более баллов, положительная предсказательная сила равнялась 0,77. Отрицательная предсказательная сила, то есть вероятность того, что у пациента не окажется АСБ, если по SCORE у него низкий риск равен 0,58, при использовании mSCORE — 0,6, при использовании же «Способа…» — 0,9.

Обсуждение

Несмотря на средние нормальные значения ОХС по группе, небольшой процент мужчин (23%), факт табакокурения (6,7%) и отсутствие АГ выше 1 степени, АСБ в сонных артериях выявлялись у 59,5%. Это показывает, что при РА на процесс атерогенеза влияют не только традиционные факторы риска кардиоваскулярных заболеваний, которые среди пациентов, включенных в исследование, не были сильно выражены, но и факторы, вносимые собственно аутоиммунным заболеванием. Это мнение согласуется с выводами крупного международного проспективного исследования с включением 5638 пациентов с РА, в котором показано, что до 30% сердечно-сосудистых событий связано с характеристиками самого РА [14]. Опосредованно об этом говорят результаты стратификации ССР среди нашей когорты. Так, пациентов с высоким по mSCORE было всего 10 (13,5%), а АСБ в сонных артериях обнаружены у 44 (59,5%). Как известно, верификация гемодинамически незначимого атеросклероза в БЦА поднимает ранг кардиоваскулярного риска у пациента до высокого. То есть фактически лиц с высоким риском оказалось в 4,4 раза больше, чем предсказал mSCORE. В связи с этим принимать решение о направлении пациента с РА на УЗИ сонных артерий, опираясь только на SCORE или mSCORE, может приводить к значительному снижению частоты выявляемости атеросклероза, что в свою очередь отдаляет момент назначения специфической терапии, а это может негативно отразиться на выживании больных.

Среди пациентов, включённых в наше исследование, использование mSCORE не сопровождалось увеличением выявляемости атеросклероза БЦА по сравнению с классической SCORE. Голландскими авторами было показано, что модификация шкалы SCORE под больных с РА не обеспечивает достаточного улучшения прогнозирования риска будущих ССЗ при РА, чтобы служить подходящей альтернативой исходному SCORE [15]. Несмотря на то, что конечной точкой в данном исследовании была не выявляемость атеросклероза БЦА, а развитие ССЗ, направленность выводов относительно отсутствия явного преимущества mSCORE заставляет нас быть солидарными с авторами исследования. Более того, похожие результаты были получены и при испытании шкал Framingham Risk Score и QRISK2 [16]. Даже после модификации с использованием С-реактивного белка, при РА эти шкалы не приводили к значимому улучшению прогноза ССР. Ключевой особенностью всех трёх шкал является акцент внимания на традиционных ФР. Эта особенность и ограничивает их прогностическую ценность при РА. С другой стороны, это является очередным косвенным доказательством того, что риск атеросклероза при РА повышен не только из-за традиционных, но и специфических ФР, вносимых аутоиммунным воспалением. Последнее диктует необходимость прицельной оценки параметров, характеризующих течение РА, для более точной оценки как риска ССР, так и риска атеросклероза, что мы попытались сделать при формировании «Способа…».

Наше исследование имеет несколько ограничений. Первое — небольшое количество пациентов, второе — сопоставление «Способа…», конечной точкой в котором является выявление АСБ в сонных артериях, со шкалами, призванными определять не риск атеросклероза, а общий кардиоваскулярный. В то же время на настоящий момент нет других официальных рекомендаций, которые регламентировали бы алгоритм направления на дуплексное сканирование БЦА при РА. На сегодняшний день появился новый инструмент — шкалы SCORE-2 и SCORE-ОР [17]. В обновленный вариант расчёта ССР вместо ОХС включен холестерин липопротедов невысокой плотности, что в перспективе позволит оценивать кардиоваскулярный риск точнее. Вместе с тем, учитывая особенности атерогенеза при РА, мы ожидаем модификации упомянутых шкал под пациентов с РА, что в перспективе может не только повысить точность прогнозирования ССЗ в целом, но и атеросклероза в частности. Стоит отметить, что в нашей стране в настоящее время данные шкалы пока официально не используются.

Таким образом, апробация «Способа…» показала, что его использование значимо повышает вероятность выявления АСБ в БЦА. Особо важно, что способ не требует проведения исследований, выходящих за рамки стандарта обследования пациента с РА, не ассоциируется с дополнительными трудозатратами со стороны врача, а также является простым в использовании. Всё это позволяет рекомендовать вышеупомянутый способ в реальной клинической практике с целью своевременной диагностики атеросклероза и его раннего лечения.

Выводы

Исследование показало, что предложенный нами метод, использующий традиционные клинические маркеры, значимо повышает чувствительность, специфичность и отрицательную предсказательную силу расчётных методик выявления группы лиц с высоким риском атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий на фоне ревматоидного артрита по сравнению с использованием параметров SCORE и mSCORE.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.