Дифференциальная диагностика тромбоцитозов (лекция для практикующих врачей)

В клинической практике исследование общего анализа крови (ОАК) с подсчётом количества тромбоцитов (Plt) является необходимым условием правильной постановки диагноза и, соответственно, определения оптимальной тактики ведения пациента. Достаточно часто в клинической практике врачам приходится сталкиваться с повышенным уровнем тромбоцитов в крови  — тромбоцитозом, под которым понимается повышение количества Plt> 450 000 / мкл (>450 × 10⁹/л).

Известно, что Plt образуются в костном мозге из мегакариоцитов (МКЦ) путём отшнуpовывания участков цитоплазмы (поэтапное образование: гемопоэтическая стволовая клетка — полипотентная клетка предшественница — колониеобразующая единица смешанная — мегакариобласт — промегакариоцит — МКЦ — Plt) при непосредственном стимулирующем воздействии полипептидного гормона тромбопоэтина (ТПО), образующегося в печени, почках, мышечной ткани. Чем больше образуется Plt, тем сильнее тормозится синтез ТПО. Однако тромбоцитопоэз регулируют не только ТПО, но и интерлейкины 3,6,7,9,11,13 (специфическая регуляция), а также гормоны —адренокортикотропный (АКТГ), адреналин, возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (неспецифическая регуляция). Период созревания Plt в костном мозге составляет 8 дней. Plt — это мелкие бесцветные, безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, объемом 6–9 мкм³. Форма Plt — овальная, круглая, сферическая или дискоидная (в неактивном состоянии), при активации эти клетки приобретают звездчатую форму. Тромбоциты имеют достаточно «нежное» строение, быстро разрушаются во внешней среде, несмотря на двуслойную мембрану. 67% этих клеток циркулирует в крови, 23% — располагается пристеночно, фиксируясь на поверхности эндотелиальных клеток. Продолжительность пребывания Pltв кровотоке составляет в среднем 9–11 дней, затем они подвергаются разрушению в печени, лёгких иселезёнке. В норме треть вышедших из костного мозга Plt депонируется в селезёнке. Небольшие молекулы, нуклеиновые кислоты, липидные медиаторы и белки хранятся в различных органеллах Plt (альфа-гранулах, плотных гранулах и лизосомальных везикулах). После активации Plt претерпевают резкие изменения формы и высвобождают эти биологически активные вещества во внеклеточную среду в их растворимом виде или заключенными в биоактивные микровезикулы. Физиологическая плазменная концентрация Plt составляет 180–360 × 10⁹/л (150–400 × 10⁹/л) [1][2].

Основная роль Plt традиционно отводится участию в реакциях гемостаза. Plt активируются в месте повреждения сосудов, образуют «тромбоцитарную пробку», которая представлена агрегатами клеток (начальный гемостатический ответ) для остановки кровотечения. Функциями Plt являются адгезия (способность прилипать к чужеродным и собственным изменённым /повреждённым стенкам сосудов), агрегация, агглютинация (тромбоцитарная «коалиция», способность склеиваться) вазотрофическая функция (заживление и регенерация повреждённых тканей, выделение в них факторов роста, которые стимулируют деление и рост клеток, то есть влияют на тонус микрососудов и проницаемость стенок), прокоагулянтная активность, то есть участие в процессе свёртывания кpови (повышение выработки выработки тромбина,предоставление своей поверхности для ускорения ключевых реакций плазменного гемостаза) [1][2].

В последние годы появились данные о негемостатической роли Plt и их активном участии в реакциях воспаления. Эти функции Plt предопределены их антиген-представляющей ролью, способностью к активации и секреции различных иммуномодулирующих цитокинов и хемокинов. Выбрасываемые медиаторы привлекают и модулируют активность циркулирующих лейкоцитов. Кроме этого, активированные Plt могут напрямую взаимодействовать с вирусными рецепторами. Результатом этого взаимодействия является, в том числе, образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, фокусирование нейтрофилов в местах повреждения и создание каркаса для образования внеклеточных ловушек антигенов. Plt снижают концентрацию провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, IL-6). При различных вирусных инфекциях, включая вирус Денге, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гриппа и SARS-CoV-2, отмечено повышение активности Plt, что приводит к секвестрации вирусных частиц, ограничивает распространение вируса в организме человека. Важной является локализация в α-гранулах вирус-специфического иммуноглобулина G (IgG), который способен нейтрализовать invitro и invivo цитомегаловирус (ЦМВ), вирус гриппа А[3].

Активация и повышенная выработка Plt наблюдаются при различных состояниях. Можно выделить тромбоцитозфизиологический (при физической нагрузке, беременности, у новорождённых и грудных детей), реактивный (вторичный), автономный (первичный) — клональный и семейный. У детей тромбоцитоз наблюдается часто и встречается у 13% новорождённых, 36% детей в первый месяц жизни и у 13% — в возрасте от 6 до 11 месяцев [4]. У взрослых тромбоцитоз обнаруживается менее чем у 1% популяции, причём при повторном обследовании у большинства пациентов количество Plt нормализуется. При этом количество пациентов с сохраняющимся тромбоцитозом при втором исследовании в 10 раз выше (50% против 5%) при исходном уровне Plt более 600×10⁹/л [5].

Реактивный тромбоцитоз развивается вторично по отношению к другим патологическим состояниям или реакциям организма человека. Для него характерно повышение уровня Plt вследствие процессов, которые являются внешними по отношению к мегакариоцитам, вследствие неспецифической активации продукции ТПО (гормона, который регулирует деление, дозревание и выход в кровь Plt), что стимулирует выработку значительного количества Plt без нарушения их функциональных свойств. Механизмы реактивного тромбоцитоза варьируются в зависимости от основной причины и могут включать повышенную пролиферацию / созревание МКЦ, ускоренное высвобождение Plt и / или сниженную их секвестрацию / увеличение продолжительности жизни Plt. Например, аспления связана со снижением секвестрации тромбоцитов. Потеря крови / дефицит железа приводят к повышенной пролиферацией клеток-предшественниц, которые являются общими как для Plt, так и для эритроцитов (Er). При инфекциях и воспалительных процессах повышенная выработка некоторых провоспалительных цитокинов стимулирует пролиферацию МКЦ, созревание и /или ускоренное высвобождение Plt из костного мозга. Реактивный тромбоцитоз обычно не увеличивает риск развития тромботических или геморрагических осложнений, если только пациенты не имеют тяжёлых заболеваний артерий или длительное время не находятся в неподвижности. При вторичном тромбоцитозе количество Plt обычно < 1000000/мкл (< 1000×10⁹/л), и причину этих отклонений можно установить, исходя из анамнеза и объективного обследования (возможно, с применением подтверждающих исследований) [5,6].

Автономный (первичный) тромбоцитоз вызывается внутренними клеточными механизмами (то есть процессами, которые лежат внутри МКЦ или клеток-предшественников тромбоцитарного ряда кроветворения), возникает при наличии дефекта самих гемопоэтических стволовых клеток, которые являются опухолевыми в случае хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ), имеют повышенную чувствительность к ТПО и мало зависят от экзокринной (внешней) стимуляции. Производство Plt в данном случае является неконтролируемым процессом, сами Plt при этом функционально дефектны, что проявляется нарушением их взаимодействие с другими клетками и субстанциями, которые стимулируют образование тромбов.

Большинство автономных тромбоцитозов у взрослых являются клональным (то есть злокачественным) и вызвано приобретёнными (соматическими) мутациями генов, которые регулируют тромбоцитопоэз (например, JAK2, CALR или MPL) и связаны с миелопролиферативными новообразованиями (MPN) или другими гематологическими злокачественными неоплазиями. Тромбоцитоз у младенцев и детей может быть вызван приобретёнными мутациями или (реже) унаследованными генетическими аномалиями, связанными с семейными синдромами тромбоцитоза [1,2,5]. 

Причины тромбоцитоза варьируются в зависимости от характеристик, изучаемых популяций: например, различаются у амбулаторных и госпитализированных пациентов, у младенцев и взрослых. В большинстве случаев тромбоцитоз во всех возрастных группах и клинических условиях является реактивным состоянием. Наиболее частые причины реактивного тромбоцитоза представлены в таблице 1 [1][2][5][6].

Развитие тромбоцитоза после спленэктомии и при асплении обусловлено ролью селезёнки в регуляции Plt, прежде всего как основного места их разрушения. После спленэктомии у 75–82% пациентов возникает реактивный тромбоцитоз с максимальным количеством Plt через 1–3 недели после операции и нормализацией в течение последующих нескольких недель или месяцев, в редких случаях тромбоцитоз сохраняется несколько лет. При уровне Plt выше 600–800×10⁹/л у 5% пациентов возникают венозные постспленэктомические тромбозы, значительно реже — артериальные тромбозы. Помимо спленэктомии (по поводу травмы, опухоли, аутоиммунной тромбоцитопении, микросфероцитоза), причиной асплении могут быть генетические заболевания (гетеротаксический синдром) или нарушение функции селезёнки (серповидно-клеточная анемия, эмболизация сосудов селезенки, амилоидоз селезёнки). При асплении резко увеличивается риск развития сепсиса, вызванного инкапсулированными бактериями (пневмококк, менингококк, Haemophilusinfluenzae), что требует вакцинации и антибактериальной профилактики при планирующихся оперативных вмешательствах [1][2][5][6].

Представляет интерес значение интерлейкина-6 (IL-6) в развитии тромбоцитоза при ряде заболеваний. IL-6 обладает мощной тромбопоэтической функцией. Показано, что он индуцирует мегакариоцитопоэз invitro и тромбоцитоз invivo, играет ключевую роль в иммунном ответе, гемопоэзе и формировании острофазовой реакции, принимает участие в патогенезе различных воспалительных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, а именно множественной миеломы, ревматоидного артрита, болезни Кастлемана (БК), саркомы Капоши, мезангиопролиферативного гломерулонефрита, псориаза, сепсиса и остеопороза. Выяснено, что концентрации интерлейкин-6 (IL6) в сыворотке, плазме, плевре и синовиальной жидкости увеличиваются у пациентов с воспалительными заболеваниями (например, при ревматоидном артрите и др.). При таких солидных опухолях, как рак кишечника, лёгкого, почек, яичников, шейки матки и эндометрия, злокачественная мезотелиома, прогноз заболевания при тромбоцитозе ухудшался. Это связано с тем, что Plt играют важную роль в развитии метастазирования за счёт активации мегакариоцитопоэза и развития агрегатов опухолевых клеток с Plt. Развитию тромбоцитоза при этой патологии способствует распад опухоли, кровотечения, появление дефицита железа [5-7].

При HHV-8 (HumanHerpesVirus 8, герпес-вирус саркомы Капоши (КSHV)) —ассоциированных заболеваниях (мультицентрический вариант болезни Кастлемана- МБК, саркома Капоши, первичная лимфома серозных оболочек) выработка вирусного интерлейкина-6 (vIL-6) обусловливает формирование системных симптомов заболевания, включая POEMS-синдром (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональнаягаммапатия, поражения кожи). Этот синдром вызывается, по всей вероятности, циркулирующими в крови иммуноглобулинами вследствие дефекта плазматических клеток. Регресс системных симптомов (в том числе POEMS синдрома, тромбоцитоза) после анти IL-6 терапии доказывает определяющую роль IL-6 в развитии этих состояний [8][9].

Кроме того, интерлейкин-6 (IL-6) играет важную роль в развитии реактивного тромбоцитоза в острой фазе туберкулёза.Ситуация с туберкулёзом в мире постоянно ухудшается из-за появления штаммов M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью и практически не поддающихся лечению штаммов M. tuberculosis с широкой лекарственной устойчивостью. Это является причиной ежегодно фиксируемых 1,4 миллиона смертей и 8,7 миллиона новых случаев заболевания. У пациентов с туберкулёзной инфекцией была показана корреляция более высокой концентрации IL-6 в сыворотке крови с реактивным тромбоцитозом, более обширными рентгенологическими изменениями и симптомами в виде лихорадки, ночной потливости, потери веса, чем у пациентов с туберкулезом при нормальном количестве Plt. Это позволило сделать вывод о том, что концентрация IL-6 в плазме может служить маркером для оценки активности заболевания с точки зрения клеточной иммунной реакции [10].

Обычно уровень Plt при реактивных тромбоцитозах < 1000×10⁹ /л, но изредка может быть выше. Морфология Plt и их функциональная активность нормальны. Количество МКЦ в костном мозге увеличено, их морфология остается нормальной.

Риск тромбообразования и кровоточивости при реактивных тромбоцитозах, как правило, значимо не повышается. По мнению ряда авторов, профилактика указанных осложнений требуется лишь при значительном повышении уровня Pltв крови более 1000×10⁹/л, например, после спленэктомии, когда целесообразно назначать антиагреганты коротким курсом. Однако оценка факторов риска развития тромбоэмболических осложнений должна проводиться в каждом конкретном случае с учётом возраста, наличия тромбозов в анамнезе, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д. Излечение основного заболевания, вызвавшего тромбоцитоз, приводит к нормализации уровня Plt [1][2][5][6].

Редким наследственным синдромом, который проявляется только тромбоцитозом (отсутствуют лейкоцитоз или полицитемия) является семейный тромбоцитоз (СТ) (семейная эссенциальная тромбоцитемия), который характеризуется высокой пенетрантностью, поликлональным кроветворением, гетерогененностью по генетическим маркерам и клинико-лабораторным данным. Причинами СТ могут быть мутации гена ТПО (в настоящее время описано 4 мутантных аллеля) и генов тромбопоэтиновых рецепторов (MPL и JAК-2). При гомозиготном наследовании нередко развивается гипертромбоцитоз с тромботическими и геморрагическими осложнениями, однако подавляющее большинство пациентов гетерозиготны, и тромбоцитоз у них выражен умеренно. Суммарно перечисленные мутации выявляются в 10–20% случаев, поэтому влияние каждой из них на течение заболевания определить затруднительно [11].

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. ХМПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки гемопоэтических клеток и сопровождаются изменением показателей периферической крови. Согласно классификации миелоидных новообразований ВОЗ (2016), выделяют хронический миелолейкоз (ХМЛ), хронический нейтрофильный лейкоз, истинная полицитемия (ИП), первичный миелофиброз (ПМФ), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), хронический эозинофильный лейкоз, миелопролиферативное новообразование неклассифицируемое (диагноз исключения). Среди миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний выделяют хронический миеломоноцитарный лейкоз, атипичный хронический миелоидный лейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз [12].

При ХМПЗ показано, что предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной гемопоэтической клетки и приводящих к её злокачественной трансформации. Первичным гуморальным регулятором продукции тромбоцитов является тромбопоэтин, который селективно индуцирует тромбоцитоз invivо. Генетические перестройки играют важную роль в патогенезе ХМПЗ. Мутации генов тромбопоэтиновых рецепторов MPL и JAK-2 выявляются при тромбоцитозе у большинства больных ХМПЗ. 25–50% пациентов с ХМПЗ имеет точечную мутацию в гене JAK2V617F, что приводит к развитию повышенной чувствительности клеток-предшественниц к цитокинам и тромбопоэтину, далее — к гиперплазии миелоидного ростка (в том числе мегакариоцитарного ряда клеток [12][13].

Наличие тромбоцитоза в сочетании с определёнными клинико-лабораторными проявлениями позволяют заподозрить ХМПЗ (табл. 2) [12][13].

 Важными диагностическими признаками ИП и эритремической стадии ПМФ являются вазомоторные симптомы, связанные с плеторическим синдромом («плетора»  — полнокровие). Характерно увеличение массы циркулирующих эритроцитов (Er), что приводит к появлению жалоб на головокружение, головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд (особенно после водных процедур), приступы стенокардии. Нарушения микроциркуляции, характерные для ИП и ЭТ, проявляются эритромелалгиями (приступобразные покраснения пальцев рук и ног, которые сопровождаются болью, жжением), парестезиями, нарушением зрения, перемежающейся хромотой, приапизмом (очень редко), более частым развитием язвенной болезни желудка при ИП. Миелопролиферативный синдром включает лейкоцитоз, тромбоцитоз, конституциональный — лихорадку, потливость, потерю веса, боли в костях. При ИП важным диагностическим критерием является снижение уровня эндогенного эритропоэтина ниже нижней границы нормы. Если же показатель субнормальный, то требуется поиск мутации гена JAK2 в экзоне 12 [12][13].

Было показано, что при ПМФ повышение уровня Plt коррелирует с частотой развития тромбозов. В то время как при ИП и ЭТ многочисленными исследованиями не была доказана роль концентрации Plt в развитии тромбозов, однако высокий тромбоцитоз (более 1000×10⁹/л) является риском для геморрагических осложнений из-за развития приобретенного синдрома Виллебранда [1][12][13].

При тромбоцитозе ведущим в диагностике хронического миелолейкоза (ХМЛ) является выявление транслокации t(9;22)(q34;q11) (Ph-хромосомы) при цитогенетическом исследовании клетоккостного мозга, выявление химерного гена BCRABL при молекулярно-цитогенетическом исследовании (FISH-методом). Тромбоцитоз возможен при МДС с изолированной делецией 5q и рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами.

Выявление мутации в генах JAK2, MPL, CALR, BCR\ABL свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ, ХМЛ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов (табл. 3) [1][12][13].

Диагноз Ph-негативное МПЗ, особенно при отсутствии мутаций JAK2, MPL, устанавливают после исключения других заболеваний, в первую очередь ХМЛ.

При СТ мутация JAK246/1 служит фактором риска для мутации JAK2 V617F, которая характерна для ИП, ПМФ, ЭТ. Это может объяснять возникновение описанных в литературе случаев различных МПН у членов одной семьи [5][6]. 

Обследование пациента при впервые выявленном тромбоцитозе должно быть в первую очередь нацелено на выявление причин реактивного тромбоцитоза. Оно включает следующее:

• первичный осмотр со сбором анамнеза, исследованием объективного статуса пациента с обязательным определением размеров печени и селезенки, оценкой жалоб пациента;
• общий анализ крови, развернутый, с визуальным исследованием мазков, для морфологической характеристики гранулоцитов (нарушение созревания нейтрофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, базофилия, эозинофилия), выявления патологии размеров и формы тромбоцитов, эритроцитов, наличия нормобластов, дополнительно исследуется уровень ретикулоцитов;
• биохимический анализ крови: билирубин (прямой и непрямой), АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор);
• определение концентрации сывороточного железа, ферритина, трансферрина, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, уровня эритропоэтина при наличии анемии;
• исследование уровня СРБ количественно;
• УЗИ или КТ органов брюшной полости;
• Фиброгастродуоденоскопию для выявления причин вторичного тромбоцитоза на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, а также при наличии признаков портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка, что может быть при ХМПЗ в фазе посттромбоцитемического миелофиброза;
• колоноскопию в целях исключения опухолевого поражения толстого кишечника;
• рентгенографию или КТ органов грудной клетки для исключения вторичного тромбоцитоза на фоне хронических заболеваний и новообразований лёгких;
• консультации гинеколога и уролога;
• проведение исследований, направленных на обнаружение онкопроцесса в органах малого таза;
• при подозрении на конкретную нозологию — дополнительные исследования [13].

Ключи к разгадке причины тромбоцитоза могут быть получены при повторном, неоднократном исследовании клинического анализа крови с дифференциальным подсчётом клеток крови с использованием автоматического анализатора. Определение гематокрита, подсчёт числа ретикулоцитов, тромбоцитов, средних значений эритроцитарных индексов (MCV — средний объём эритроцита, MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците, RDW — ширина распределения эритроцитов по объёму), визуального исследования морфологии Er, тромбоцитов, нейтрофилов, СОЭ важны для уточнения причины тромбоцитоза.

Срочность обследования определяется клиническим состоянием пациента, наличием тревожных результатов и степенью тромбоцитоза, так как лечение осложнений и неотложных состояний требует срочных мер и не должно затягиваться оценкой причины тромбоцитоза. К состояниям, требующим госпитализации, относятся следующие:

• неотложные клинические ситуации (например, нестабильность гемодинамики, нарушение дыхания) или бластные клетки в мазке крови;
• наличие тромбоза или кровотечения.

Пациентам с количеством тромбоцитов ≥1000000/мкл необходимо обследование в течение ближайших нескольких дней от момента выявления тромбоцитоза [14][15].

Необходима визуальная оценка мазка крови для оценки морфологии тромбоцитов, выявления других гематологических нарушений и исключения ложного тромбоцитоза (псевдотромбоцитоз).

Микросфероциты (Er-малых размеров) позволяют заподозрить железодефицитные состояния (требуется исследование уровня ферритина), нейтрофилез со сдвигом влево — воспалительный процесс или ХМПЗ, аномальные Plt (при повышении среднего объёма Plt MPV ≥11 мкл, крупные, гигантские Plt, конгломераты Plt, причудливые формы Plt, мегакариоцитарные фрагменты, гипогранулярностьPlt) — ХМПЗ или семейный тромбоцитоз, тельца Хауэлла-Джоллии / или Erс ядрами — асплению хирургическую (спленэктомия) или функциональную (серповидно-клеточная анемия), лейко-эритробластическая картина крови скаплевидными Er, Er с ядрами и незрелыми гранулоцитами — инфильтрацию костного мозга, шистоцитоз, фрагментация Er (маршевая гемоглобинурия, искусственные клапаны сердца и т.д.) — гемолитический процесс.

При тромбоцитозе возможна псевдогиперкалиемия (искусственное повышение уровня калия в сыворотке, когдабольшое количество Pltа грегируется invitro, но не в плазме), может быть подтверждена одновременным тестированием уровней калия в сыворотке и плазме [14][15].

Псевдотромбоцитоз возможен при криоглобулинемии (повышение Plt при тестировании образцов крови при температуре ≤30°C из-за осаждённых частиц криоглобулина, которые учитываются как Plt в автоматических анализаторах). Этот эффект исчезает, если образец крови поддерживать при температуре тела до проведения тестирования. В редких случаях циркулирующие фрагменты цитоплазмы (например, бластные клетки или мелкие лимфоциты) или фрагментированные Er (при тяжёлом гемолизе или ожогах) могут быть ошибочно интерпретированы автоматическими анализаторами как Plt [14][15].

Реактивный тромбоцитоз может быть транзиторным (травма, операции, острое кровотечение) или персистировать в течение длительного времени (ЖДА, хронические воспалительные и инфекционные процессы, злокачественные опухоли). Алгоритм оценки персистирующего тромбоцитоза представлен на схеме 1[15].

Таким образом, необходимо помнить, что тромбоцитоз — это лабораторный синдром, который является одним из проявлений основного заболевания. Надеемся, что представленные данные позволят лучше ориентироваться в сложной клинической ситуации при дифференциальной диагностике тромбоцитозов.