Особенности изменений со стороны сердца, сосудов и внутренних органов у мужчин с гипертонической болезнью в зависимости от величины индекса массы тела

Введение

В настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение [1], являющееся фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (СД-2) и ССЗ.

По данным метаанализа, наличие ожирения в 3,5 раза повышало риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [2]. НАЖБП является мультифакторным заболеванием, характеризующимся поражением печени различной степени тяжести, изменением метаболических параметров и повышением риска сердечно-сосудистых осложнений. Выделяют следующие клинические формы: жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени (ЦП). Диагноз «НАЖБП» верифицируется по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) печени при наличии стеатоза печени [3]. Стеатоз является начальной стадией, за которой следует НАСГ, являющийся прогрессирующей формой НАЖБП, ассоциирующейся с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы и печени (трансформация в цирроз или гепатоцеллюлярную карциному) [4]. Повышение сердечно-сосудистой смертности, ассоциированное с НАЖБП, превалирует в мужской популяции.

По результатам исследования DIREG 2, охватившего 50 145 человек, признаки НАЖБП выявлены у 24,4%, при этом абдоминальное ожирение имели 67,2% обследованных, а индекс массы тела, превышающий 27 кг/м², — 80,5% [5].

Дислипидемия является ведущим фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенностью дислипидемии при НАЖБП является повышение уровня триглицеридов (ТГ) и уменьшением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В клинических наблюдениях при НАЖБП отмечена избыточная выработка медиаторов воспаления с повреждением внутренней стенки артерий, что также является независимым фактором развития атеросклероза [6]. Выраженность НАЖБП и наличие атеросклероза сосудов, а также гистологические изменения печени и эндотелиальная дисфункция взаимосвязаны между собой [7-9]. Атеросклеротические бляшки достоверно чаще встречаются у пациентов с наличием НАЖБП по сравнению с теми, у кого не отмечалось признаков НАЖБП (57,8% vs. 37,5%, p<0,001) [10].

Наличие НАЖБП сопровождается развитием гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции и дилатации камер сердца [11]. Степень тяжести поражения печени напрямую коррелирует с тяжестью структурно-функциональных нарушений сердца [12][13].

Несмотря на накопленные данные о неблагоприятном влиянии на сердечно-сосудистую систему гепатостеатоза, наличие данного состояния не отражено в качестве фактора сердечно-сосудистого риска в национальных клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» 2021 г.

Цель исследования — изучить особенности изменений со стороны сердца, сосудов и внутренних органов (печени и почек) у мужчин с гипертонической болезнью в зависимости от величины ИМТ.

Материалы и методы

Были обследованы 194 мужчины с гипертонической болезнью. Все обследованные в зависимости от величины ИМТ разделены на 3 группы: I группа — с нормальной массой тела (ИМТ — 20–24,9 кг/м², n=44), II группа — с избыточной массой тела (ИМТ — 25–29,9 кг/м², n=74), III группа — с ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м², n=76).

Критериями включения являлись наличие информированного согласия на участие, мужской пол, наличие артериальной гипертензии. Критериями исключения являлись отказ от участия, наличие симптоматической АГ, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, установленного диагноза вирусного гепатита. При установлении диагноза АГ опирались на национальные клинические рекомендации по диагностике данного состояния [14].

Всем включённым в исследование пациентам проведен диохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), липидный спектр, мочевая кислота). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) проводили при помощи наиболее актуальной в настоящее время формулы по CKD-EPI.

Для проведения ультразвукового исследования сердца использовался аппарат «PHILIPS» HD 11 ХЕ по стандартному протоколу. Вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при помощи аппарата. При интерпретации полученных значений как гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) опирались на национальные клинические рекомендации по диагностике данного состояния. Расчет относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ проводился по общепринятой формуле. Тип геометрии ЛЖ выполняли по классификации A. Ganau (1992) [15-17].

Ультразвуковое исследование почек, а также почечных сосудов также выполнено на аппарате «PHILIPS» HD 11 ХЕ: вначале проводилось скрининговое исследование для выявления аномалий строения, урологических проблем, затем приступали к изучению ренального кровотока. При исследовании почечного кровотока измеряли максимальную и минимальную скорость в магистральной почечной артерии и вене, индексы резистентности. Оценка нарушений почечного венозного кровотока проводилась по авторской методике, согласно которой при ∆V_ven≥21 см/с расценивалось как нарушение¹.

Кроме ЭХОКГ и ультразвукового исследования почек и почечного кровотока всем обследованным выполнено ультразвуковое исследование печени.

Статистическая обработка данных, полученных в исследовании, осуществлялась с помощью программы AtteStat.  Для сравнения групп использовали критерий Стьюдента для данных, представленных в виде M±SD. При сравнении качественных данных, представленных в виде %, использовали точный критерий Фишера. В качестве порогового значения статистической значимости считали при р<0,05.

Результаты

Характеристика пациентов в группах представлена в таблице 1.

Контингент обследованных представлен преимущественно молодыми людьми: средний возраст в I группе составил 38,5±9,14 лет, во II группе — 38,23±8,69 лет, а в III группе — 39,1±7,05 лет, р˃0,05. Приверженность к приему антигипертензивной терапии была низкой (от 19,7 до 20,5%) и статистически достоверно не различалась между группами.

Достоверных различий между группами по уровню глюкозы, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, креатинина, СКФ, КДР отмечено не было, однако отмечено, что в группе с ожирением средний уровень глюкозы составил 5,6±0,79 ммоль/л, средний уровень общего холестерина во всех группах превысил 4,9 ммоль/л, а ЛПНП превысил 3 ммоль/л. По мере увеличения массы тела возрастали и концентрации триглицеридов (1,58±0,9 ммоль/л vs 1,79±0,87 ммоль/л vs 2,26±1,35 ммоль/л) и мочевой кислоты (360,06±62,4 мкмоль/л vs 388,8±82,58 мкмоль/л vs 434,2±94,94 мкмоль/л). Так, достоверные различия (р<0,05), по данным показателям, выявлены между группами II и III, а также группой I и III.

Выявлены достоверные различия между группами по уровню АЛТ (р<0,05). В соответствии с реактивами нашей лаборатории уровень АЛТ у мужчин не должен превышать 37 Ед/л. Наблюдался рост уровня данного показателя от I группы к III группе, причем среднее его значение в III группе выходит за границы референтного интервала. По уровню АСТ также отмечено нарастание данного показателя от I группы к III группе, получены достоверные различия между группами I и III (р<0,05). В соответствии с реактивами нашей лаборатории уровень АСТ у мужчин не должен превышать 41 Ед/л.

Выявлены достоверные различия между группами по величине косого размера правой доли печени (р<0,05). В норме косой сагиттальный размер правой доли составляет до 15 см. Наблюдался рост данного показателя от I группы к III группе, причём среднее его значение в группах II и III выходит за границы нормы.

Частота встречаемости гепатостеатоза по мере повышения ИМТ достоверно (р<0,05) возрастала: от 34,1% в группе с нормальным ИМТ до 100% в группе с ожирением.

Значимые различия (р<0,05) отмечаются при сравнении групп по эхокардиографическим параметрам. По мере нарастания ИМТ достоверно возрастают показатели ММЛЖ (188,4±42,3 г vs 224,2±44,2 г vs 250,09±53,8 г, р<0,05), иММЛЖ (97,03±20,47 г/м²vs 106,59±19,97 г/м²vs 109,77±21,34 г/м², р<0,05), ОТС ЛЖ (0,404±0,04 vs 0,418±0,04 vs 0,43±0,04, р<0,05), а показатели иКДР, наоборот, снижаются (2,45±0,17 см/м²vs 2,35±0,16 см/м²vs2,22±0,18 см/м², р<0,05).

При изучении показателей, отражающих тип геометрии ЛЖ (результаты представлены на рисунке 1), было обнаружено, что во всех трёх группах преобладающим типом являлась нормальная геометрия, однако она в 1,7 раза (р<0,05) чаще встречалась в I группе по сравнению с III группой. По мере нарастания ИМТ возрастала частота встречаемости концентрической гипертрофии ЛЖ (15,9% vs 20,3% vs 25%, р˃0,05).

Достоверных различий по величине креатинина и СКФ между группами выявлено не было (рисунок 2). Однако, доля лиц с СКФ 60-90 мл/мин/1,73 м² в I группе по сравнению с группами II и III была самой высокой (56,8% vs 41,9% vs. 50%, р˃0,05).

При сравнении показателей, характеризующих почечный артериальный кровоток в правой почке, были получены достоверные различия между группами. Наибольшие значения показателей почечного артериального кровотока отмечались в группе лиц с нормальной массой тела и снижались по мере увеличения показателя ИМТ (V_amax ПП 75,39±13,1 см/с vs 69,7±10,64 см/с vs 66,64±11,5 см/с, р<0,05; V_amin ПП 26,37±4,8 см/с vs 24,34±4,5 см/с vs 22,88±4,03 см/с, р<0,05).

При сравнении почечного артериального кровотока в левой почке достоверные различия получены при сравнении лиц с нормальной массой тела и ожирением по показателям V_amax и V_amin (V_amax ЛП 74,18±12,6 см/с vs 68,95±12,08, см/с, р<0,05; V_amin ЛП 25,3±4,38 см/с vs 23,36±4,2 см/с, р<0,05), а по показателю V_amin — ещё и между группами с избыточной массой тела и ожирением (V_amin ЛП 24,6±4,48 см/с vs 23,36±4,2 см/с, р<0,05).

Показатели почечного венозного кровотока также имели различия при изменении величины ИМТ. При сравнении группы с нормальной массой тела и ожирением (V_venmin ПП 8,7±7,8 см/с vs 11,99±8,66 см/с, р<0,05; V_venmin ЛП 6,6±6,74 см/с vs 11,2±10,39 см/с, р<0,05; ∆ V_ven ПП 21,6±6,5 см/с vs 18,9±7,66 см/с, р<0,05) и при сравнении группы с избыточной массой тела и ожирением (V_venmin ПП 9,2±8 см/с vs 11,99±8,66 см/с, р<0,05; V_venmin ЛП 8,3±8,4 см/с vs 11,2±10,39 см/с, р<0,05; ∆ V_ven ПП 20,95±7,2 см/с vs 18,9±7,66 см/с, р<0,05) были получены достоверные различия показателей, характеризующих почечный венозный кровоток. Так лица с нормальной массой тела имели меньшие значения показателя V_venmin ПП и ЛП и большие ∆ V_ven ПП.

При анализе показателей почечного венозного кровотока в аспекте нарушений оттока по почечным венам (рис. 3) оказалось, что среди пациентов с ожирением в сравнении с группой с избыточной и нормальной массой тела достоверно чаще встречался нормальный двухсторонний отток по почечным венам (44,7% vs 27% vs 13,6%, р<0,05). Достоверных различий по одностороннему нарушению оттока по почечным венам между группами получено не было. В отношении двухсторонних нарушений оттока по почечным венам достоверные различия обнаружены только между группой с нормальной массой тела и ожирением (68,2% vs 38,2%, р<0,05).

Обсуждение

Согласно клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых» 2021 г., среди факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ, представлены уровень общего холестерина ˃4,9 ммоль/л, ЛПНП ˃3,0 ммоль/л, ЛПВП (для мужчин) <1,0 ммоль/л, триглицеридов ˃1,7 ммоль/л, глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л, мочевой кислоты ≥420 мкмоль/л (для мужчин) [14]. В соответствии с данной информацией все пациенты молодого возраста с гипертонической болезнью вне зависимости от величины ИМТ имеют превышение целевых показателей по уровням общего холестерина, ЛПНП, пациенты с избыточной массой тела и ожирением дополнительно — по уровню триглицеридов, а пациенты с ожирением дополнительно — по уровням мочевой кислоты и глюкозы. Полученные данные о проатерогенном сывороточном липидном профиле у мужчин с ожирением согласуются с подобными изменениями у пациентов с абдоминальным ожирением и различными формами неалкогольной жировой болезни печени [18].

Целевым уровнем триглицеридов, согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» 2021 г., является <1,7 ммоль/л, а мочевой кислоты — <420 мкмоль/л (для мужчин). Данные изменения могут свидетельствовать об увеличении темпов старения мужчин, проявляющимся в том числе нарушениями липидного обмена, и диктует необходимость целенаправленной диагностики этих изменений для проведения корректирующей терапии [19].

Среди наших обследованных при увеличении ИМТ отмечалось нарастание концентрации печёночных трансаминаз, что ассоциировалось с тем, что доля лиц с гепатостеатозом в группе лиц с ожирением составила 100%. По данным других исследователей, повышение активности трансаминаз печени отмечается чаще у обследованных с НАСГ, однако нормальные показатели трансаминаз (45% обследованных) не исключают вероятность существования фиброзных изменений в печени [20].

По мере увеличения значений ИМТ увеличивались ОТС ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ. Согласно исследованию, посвящённому изучению особенностей неалкогольной жировой болезни печени у кардиологических больных с избыточной массой тела и ожирением было установлено, что ИММЛЖ, объём левого предсердия, а также толщина комплекса интима-медиа коррелируют с прогрессированием патологических изменений в паренхиме печени [21]. Примечательно, что пациенты, включённые в данное исследование [22], были значительно старше нашей группы обследованных (средний возраст мужчин, включённых в исследование, составил 61,2 ± 1,7 года).

В последние годы повышение давления в венозной системе почек рассматривают в качестве ключевого механизма в возникновении и прогрессировании повреждения почек [22-25]. Полученные в нашем исследовании данные о высокой распространённости нарушений почечного венозного кровотока среди пациентов с гипертонической болезнью и нормальной массой тела (68,2%), вероятно, обусловлены дисплазией соединительной ткани, признаки которой чаще встречаются у лиц с нормальной массой тела. Полученные результаты заслуживают дальнейшего исследования.

Заключение

Несмотря на молодой возраст, среди обследованного нами контингента пациентов с артериальной гипертонией уже отмечаются черты неблагоприятного «кардиологического» профиля (высокий уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, мочевой кислоты, показателей ЭХОКГ) и низкая приверженность к приему антигипертензивной терапии, что по мере увеличения возраста и стажа заболевания ассоциируется с высоким риском развития ассоциированных клинических состояний в будущем. У пациентов мужского пола с гипертонической болезнью и ожирением частота встречаемости гепатостеатоза составляет 100%, оказывая дополнительно неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск. Среди лиц мужского пола с гипертонической болезнью и нормальной массой тела в 1,8 раза чаще в сравнении с лицами мужского пола с гипертонической болезнью и ожирением встречались двухсторонние нарушения почечного венозного оттока, что заслуживает дальнейшего изучения в последующих работах.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.