Случай тяжёлого сочетанного поражения поджелудочной железы и печени в результате длительного злоупотребления алкоголем

Введение

Достоверно установлено, что злоупотребление алкогольными напитками ассоциировано с развитием патологии печени и поджелудочной железы. Острый панкреатит по-прежнему представляет собой одну из наиболее сложных диагностических проблем гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии. Это в равной степени относится и к острому алкогольному гепатиту. Актуальность этих заболеваний обусловлена большой распространённостью, частыми осложнениями и высокой летальностью. Среди пациентов с острым панкреатитом до 40% случаев приходится на панкреатит алкогольной природы [1–4].

Диагностика острого панкреатита нередко бывает затруднена, хотя и разработаны новые лабораторные и инструментальные методы исследования. Неудовлетворительные результаты лечения могут быть обусловлены и поздней диагностикой заболевания. Терапия болевого синдрома при остром панкреатите часто оказывается малоэффективной, что обусловлено различными механизмами. Если ясен механизм боли, то наиболее эффективным будет этиотропное воздействие: дренирование крупной кисты, внутрипротоковая литотрипсия, использование парацетамола, препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, лёгких опиоидов и в крайнем случае мощных наркотических анальгетиков.

При неудовлетворительном результате консервативных методов лечения в срок до 12 недель проводят эндоскопические и хирургические мероприятия для купирования панкреатической боли [5].

Учитывая важность проблемы, приводим наше наблюдение.

Описание клинического случая

Больной А., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии 08.09.2022 г. с жалобами на общую резкую слабость, желтушность склер и кожных покровов, увеличение в объёме живота, чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, появление темной мочи, снижение памяти и внимания, сонливость днём.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 1.09.2022, когда после употребления в большом количестве алкоголя появились вышеуказанные симптомы. Не лечился. По месту жительства был госпитализирован в центральную районную больницу (ЦРБ) г. Красный Сулин, где находился с 05.09.2022 г. по 08.09.2022 г. с предварительным диагнозом «Хронический токсический гепатит». При обследовании выявлена высокая активность трансаминаз: АЛТ — 434 Ед/л, АСТ — 103 Ед/л, общий билирубин повышен до 207,8 мкмоль/л, МНО — 1,45; ПТИ — 73%. По линии санитарной авиации больной направлен для дальнейшего обследования и лечения в отделение гастроэнтерологии Центра хирургии и координации донорства ГБУ РО «РОКБ».

Анамнез жизни: рос и развивался нормально. Туберкулёз, венерические, психические заболевания, вирусные гепатиты А, В, C, D отрицает.

Злоупотребляет алкоголем: более литра водки ежедневно в течение последних 5 лет. Аллергической реакции на лекарственные препараты не было. Наследственность не отягощена. С 2000 г. страдает артериальной гипертензией. Операции: ушивание диафрагмы, диагностическая лапароскопия и ушивание печени после ножевого ранения в 1995 г. В 2010 г. удаление пупочной грыжи, в 2013 г. оперативное лечение (металлоконструкция) перелома плечевой кости правой верхней конечности. Новой коронавирусной инфекцией не болел, привит вакциной Спутник-V в марте 2022 г.

Объективные данные: общее состояние средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена интоксикационным, болевым абдоминальным синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. Отмечается увеличение в объёме живота, отёчность голеней и стоп. Рост — 176 см, вес — 105 кг, ИМТ — 34 кг/м².

В лёгких при перкуссии лёгочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижне-боковых отделах. ЧДД — 19 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. При аускультации топы сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс — 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 180/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и подреберьях. Симптом флюктуации положительный. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 5 см, край умеренно-плотный. При пальпации живота определяется болезненность в точке Дежардена, зоне Шоффара, зоне Губергрица-Скульского, точке Мейо-Робсона. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное безболезненное.

При первичном осмотре был поставлен предварительный диагно — «Оострый алкогольный гепатит с синдромом холестаза. Цирроз печени?». К осложнениям заболевания были отнесены синдром портальной гипертензии, синдром печёночно-клеточной недостаточности.

В биохимическом анализе крови (БАК) от 09.09. 2022 г. наблюдалось увеличение содержания общего билирубина до 75 мкмоль/л, глюкозы — 7,48 мм/л, СРБ — 97,8 мг/л, повышение активности АЛТ — 237 Ед/л, АСТ — 87 Ед/л, щелочной фосфатазы — 370 Ед/л, амилазы — 102 Ед/л, снижение уровня альбумина до 31 г/л, концентрация калия составляла 3,77 ммоль/л, натрия — 132 ммоль/л, креатинина — 50,5 мкмоль/л.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС — 97 в минуту.

Группа крови — А (II) вторая, резус-фактор: Rh(+) положительный. Kell-фактор отрицательный. Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, а также ОРС — отрицательные, антитела к ВИЧ не выявлены.

Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости – ангиография 12.09.2022 г. Заключение: КТ-признаки острого деструктивного панкреатита с внепанкреатическим распространением и формированием перипанкреатических жидкостных скоплений, гепатомегалия, простые кисты правой почки, тромбоз селезёночной вены, пристеночный тромбоз сегментарных ветвей правой ветви воротной вены.

Коагулограмма 12.09.2022 г.: АЧТВ — 28 сек., ПВ — 11 сек., МНО — 1,0; протромбин по Квику — 102%, ТВ — 17 сек., фибриноген — 5 г/л.

БАК 12.09.2022 г.: концентрация общего билирубина в динамике снизилась до 34,4 мкмоль/л, прямой — 8,1 мкмоль/л, АЛТ — 345 Ед/л, АСТ — 116 Ед/л, креатинин — 56,1 мкмоль/л, амилаза — 97 Ед/л, глюкоза — 11,96 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 251 Ед/л, ГГТП — 97 Ед/л, К — 4,19 ммоль/л, Nа — 129,7 ммоль/л, СРБ — 78,8 мг/л.

Эхокардиографическое исследование 12.09.2022 г.: тахикардия; умеренное уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, митрального клапана (МК); гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ); глобальная систолическая функция ЛЖ компенсирована; диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа; недостаточность МК 1 ст.; полости сердца не расширены; в полости перикарда и плевральных полостях выпота нет.

Ультразвуковое триплексное исследование венозной системы нижних конечностей 12.09.2022 г.: глубокие и поверхностные вены нижних конечностей проходимы на всех уровнях; лимфостаза нет.

С учётом проведенного обследования предварительный диагноз был пересмотрен, так как было выявлено два конкурирующих заболевания:

1. Острый алкогольный панкреатит с исходом в панкреонекроз с внепанкреатическим распространением и формированием перипанкреатических жидкостных скоплений. Осложнения: тромбоз селезёночной вены, пристеночный тромбоз сегментарных ветвей правой ветви воротной вены, болевой абдоминальный синдром.
2. Острый алкогольный гепатит с холестатическим синдромом. Синдром портальной гипертензии: асцит. Диспротеинемический синдром. Гипоальбуминемия. Гипонатриемия. Синдром печёночно-клеточной недостаточности. Печёночная энцефалопатия I стадия.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадия, неконтролируемое течение, риск 3 (высокий), целевой уровень АД — менее 130/80 мм рт. ст. ХСН I cт. ФК I. Простые кисты правой почки. Ожирение I ст.

Больной был переведён в хирургическое отделение №1 ГБУ РО «РОКБ» 12.09.2022 г. в состоянии средней тяжести. По-прежнему беспокоили умеренные боли в левом подреберье, чувство тяжести, общая слабость, повышение температуры до 38°C. АД — 135/90 мм рт. ст., ЧСС — 94 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову — 14–12–10 см. Стул и мочеиспускание в норме.

13.09.2022 г. была предпринята попытка выполнения чрескожного дренирования постнекротической кисты поджелудочной железы под УЗИ-наведением, которое оказалось невозможным из-за перекрывания зоны пункции толстой кишкой, после этого принято решение о консервативном ведении больного. Были назначены голод, блокатор гистаминовых Н2-рецепторов фамотидин 20 мг в/в струйно 2 раза в сутки, гепатопротектор ремаксол 400 мл в/в капельно 1 р/сутки, 5% р-р глюкозы 400 мл + хлорид калия 7,5%-30 мл + моноинсулин 4 ЕД в/в капельно №2, раствор Рингера 400 мл в/в капельно №2, препарат для полного парентерального питания (раствор аминокислот, жиров, углеводов, электролитов) кабивен 1026 мл (513 мл в сутки) в/в капельно, анальгетическое ненаркотическое средство (парацетамол) 100 мг 2 раза в день в/в капельно, спазмолитик (р-р дротаверина 2% 2,0) 3 раза в день в/м, нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен) 50 мг/мл – 2 мл 2 раза в день в/м, аналог соматостатина, препарат для проведения интенсивной терапии в гастроэнтерологии (октреотид) 1 мл 3 раза в день п/к, ингибитор фибринолиза (поливалентный ингибитор протеиназ плазмы апротинин) 100 ЕД 4 раза в день + натрия хлорид 0,9% 200мл в/в капельно, антибиотик группы карбапенемов меропенем 1000 мг 3 раза в день + натрия хлорид 0,9% – 200,0 в/в капельно, ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол 40 мг 2 раза в день + натрия хлорид 0,9% – 200,0 в/в капельно. Лазикс 2,0-4,0 мл в/в струйно.

Анализ мочи общий: удельный вес — 1018, pH — 7,0, эритроциты 0–1х΄, лейкоциты 3–5х΄, белок — 0,3 г/л, цилиндры гиалиновые — 0–1 х΄.

Коагулограмма: АЧТВ — 29 сек., ПВ — 12 сек., МНО — 1,1, протромбин по Квику — 87%, ТВ — 16,5 сек., увеличение содержания фибриногена до 6,7 г/л.

В БАК наблюдалась положительная динамика: общий билирубин снизился до 22,0 мкмоль/л, активность АЛТ составляла 91 Ед/л, АСТ — 39 Ед/л, амилаза — 76 Ед/л, глюкоза — 6,9 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы — 138 Ед/л, общий белок — 61 г/л, мочевина — 3,6 ммоль/л, креатинин — 50,8 мкмоль/л, Na⁺ — 136,1 ммоль/л, К⁺ — 4,06 ммоль/л.

20.09.2022 СКТ органов брюшной полости — КТ-признаки деструктивного панкреатита с внепанкреатическим распространением и формированием перипанкреатических жидкостных скоплений (в динамике с большей тенденцией к осумкованию). Гепатомегалия. Простые кисты правой почки.

Консультация кардиолога: артериальная гипертензия II стадии, неконтролируемое течение, риск 3 (высокий), целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. ХСН 1 ст. ФК 1. Рекомендованы отказ от употребления алкоголя, медикаментозная терапия (бисопролол 5 мг утром под контролем ЧСС, периндоприл 5 мг в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз вечером, аторвастатин 20 мг 1 таб. вечером под контролем липидограммы, ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таб.вечером, омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 мин. до еды).

В результате проведённой консервативной терапии состояние больного улучшилось: температура тела нормализовалась, купированы цитолитический, холестатический, отёчно-асцитический, болевой, диспептический, диспротеинемический синдромы. 21.09.2022 г. выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Рекомендованы щадящая диета, категорическое исключение алкоголя, ферментзаместительная терапия ферментными препаратами в микросферах 40 000 ЕД 3 раза в сутки, ИПП рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, спазмолитики: мебеверин 200 мг 2 раза в сутки за 30 мин. до еды, дротаверин 40 мг*3 р/д за 5 мин. до еды; левокарнитин 20 кап. за 30 мин. до еды.

Заключение

У больного были диагностированы два конкурирующих заболевания, обусловленные длительным злоупотреблением алкоголя, приведшим к тяжёлому поражению поджелудочной железы и печени. Клиника заболевания в начальный период была расценена однозначно как проявление острого алкогольного гепатита, что привело к поздней диагностике имеющегося у пациента острого панкреатита. Вместе с тем известно, что результаты комплекса лечебных мероприятий в значительной степени зависят от времени начала лечения и адекватности его объёма. Комплексная интенсивная консервативная терапия, включающая нестероидные противовоспалительные, антисекреторные препараты, инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, нутритивную поддержку кабивеном в данном случае была достаточно эффективной, что привело к положительному исходу.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.