Утренняя клиническая конференция в терапевтическом стационаре: нужна ли она сегодня?

Введение

Среди многообразия и значительного количества различных конференций и мероприятий в работе врача стационара утренняя клиническая конференция занимает особое место и относится наряду с самостоятельным ведением пациентов, обходами, клиническими разборами и т.п. к основным видам деятельности. Можно утверждать, что утренняя конференция — форма образовательной, организационно-методической, воспитательной работы клинического коллектива в условиях стационара. Это ежедневный формат общения специалистов, место встречи коллег, краткое интеллектуальное и профессиональное обсуждение значимых аспектов диагностики и лечения, возможность оперативного решения организационных вопросов, то есть важная часть жизни и профессии [1][2][3]. Превращенная в формальность, утренняя конференция не представляет интереса для сотрудников и утрачивает как ценность, так и многочисленные функции [1]. Однако, если утренняя конференция не сведена к дежурному формализованному мероприятию в виде «пятиминутки» с простым перечислением вновь поступивших пациентов, объявлениям и т.п., её практическую пользу во многих отношениях трудно переоценить [1][2]. В процессе утренней клинической конференции происходит представление информации о пациенте, её обсуждение и анализ, формирование заключения в виде диагноза, перечня дифференциально-диагностических состояний, постановка целей и задач для оптимальных дальнейших действий по оказанию помощи пациентам. То есть все базовые компетенции врача соответствующей специальности находят краткое отражение в данном формате работы. Руководитель структурного подразделения имеет возможность при систематическом проведении утренней конференции проводить в жизнь политику и стратегию оказания медицинской помощи [1], осуществлять контроль её качества [4], организовывать взаимодействие между службами и подразделениями, доводить до сведения сотрудников содержание приказов и особенности ведения медицинской документации и т.п.

Сотрудники кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета ежедневно проводят утренние конференции на клинической базе девяти терапевтических отделений многопрофильного стационара — областной клинической больницы. В работе таких конференций участвуют врачи и заведующие отделениями терапевтического профиля, среди которых представлены все базовые разделы клинической медицины (кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, ревматология, нефрология, эндокринология), сотрудники кафедры.

Обращения к истории работы любого стационара, в прошлом или в наши дни, свидетельствуют о том, что клинические конференции — обязательный атрибут их деятельности с самого основания лечебного учреждения. Возможно, редкое упоминание такого формата в литературе как раз обусловлено восприятием его как чего-то очень привычного, повседневного и само собой разумеющегося в деятельности стационара и профессиональной жизни сотрудников. Утренние конференции, клинические обходы и разборы — наиболее традиционные формы организации работы врачей в стационаре [5], в которых проявляется работа наставника, его педагогическая миссия в профессиональном и гуманитарном смысле. Специфика работы на утренних конференциях складывалась в зависимости от профиля стационара или его отделений. На утренней врачебной конференции в любом лечебном учреждении рассматриваются аспекты диагностики и лечения госпитализированных пациентов. При этом в стационарах хирургического профиля основное внимание уделялось предоперационному обсуждению пациентов, планированию оперативных вмешательств, оценке результатов операций. В терапевтических отделениях акцент всегда делался на сложных в диагностическом отношении клинических ситуациях, внедрении новых методов диагностики и лечения.

Несмотря на очевидные преимущества и достоинства утренней конференции, ответ на вопрос, вынесенный в заглавие статьи (Можно ли обойтись без утренней конференции?) не столь однозначен. К сожалению, некоторые лечебные учреждения отказываются от этого формата или сводят его к формальной «пятиминутке» с представлением данных о количестве поступивших, выписанных пациентов и т.п. Являясь горячими сторонниками проведения полноценных утренних клинических конференций с практической реализацией всех функций, о которых говорится в статье, воспользуемся опытом недавнего прошлого. Пандемия COVID-19 в этом смысле проиллюстрировала деятельность врачей стационара без утренних конференций в связи с перепрофилированием отделений на оказание помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. При улучшении эпидемической ситуации и возвращении к нормальному ритму работы утренние конференции возобновились. И все (и руководители, и сотрудники) осознали, насколько не хватало утренних конференций в аспектах междисциплинарного общения и обсуждения, быстрого принятия решений по обследованию пациентов, актуальной научной информации, наставничества, воспитания молодых кадров. Профессора и доценты, ведущие конференцию, констатировали необходимость заново осваивать с аудиторией азы работы на утренней конференции, напоминая принципы изложения информации в докладах врачей, её анализа, выводов. Даже опытным коллегам пришлось заново привыкать к необходимости четкого представления информации, аргументации при обосновании диагностических заключений, профессионального ведения дискуссии, чтения литературы и т.п. Вновь пришедшие в коллектив врачи и ординаторы и вовсе впервые обучались этим навыкам, заодно формируя у себя положительный стереотип восприятия такого формата. Утренняя клиническая конференция (а не её суррогат в виде «пятиминутки») имеет важнейшее значение именно в аспекте воспитания молодых кадров. Вопрос её педагогического значения заслуживает более подробного обсуждения, что мы планируем сделать в отдельной публикации.

О регламентации времени утренней конференции

Сотрудники кафедры госпитальной терапии проводят конференции, на которых присутствуют врачи девяти отделений терапевтического профиля, и одно только перечисление дежурными врачами вновь поступивших пациентов уже занимает немало времени. Для реализации поставленных перед утренней клинической конференцией задач невозможно свести её к формату «пятиминутки», но без разумного ограничения времени не обойтись. В современном динамичном темпе и в условиях высокой интенсивности работы врача «затягивание» времени утренней конференции может рассматриваться как недостаток, приводящий к потере интереса врачей, снижению концентрации внимания, неправильному восприятию. Таким образом, время, отведённое на утреннюю конференцию в наших условиях, составляет не менее 15 минут, а максимальная продолжительность конференции не должна превышать 30 минут. Это позволяет, с одной стороны, полноценно решать поставленные задачи, с другой — не затягивать время, отнимая его у лечебного процесса.

Представление информации дежурным врачом

Основное требование к докладу дежурного врача — ясное и краткое изложение медицинской информации перед аудиторией. Если для плановых и стабильных пациентов допустимо просто озвучивание нозологии и показаний к госпитализации, то для тяжёлых и неясных в диагностическом отношении больных требуется более подробное представление информации: жалоб, основных моментов анамнеза, патологических изменений, выявленных при физическом и лабораторно-инструментальном обследовании. Для врачей с опытом работы и хорошо образованных молодых специалистов это не составляет особой сложности, но подготовка дежурного врача к докладу на утренней конференции обязательна. Обычно это осознание ключевых моментов собственного доклада, выделение проблемы, формулировка трудностей, если таковые имеются. Иногда при отсутствии достаточного опыта врачу проще кратко сформулировать в письменном виде основные положения своего сообщения. Это облегчает не только сам доклад и его восприятие аудиторией, но и последующую работу ведущего конференцию по анализу и обсуждению представленной информации. В то же время доклады опытных врачей, заведующих отделениями, преподавателей кафедры нередко служат естественным примером представления информации на утренней конференции, в том числе и в плане владения русским языком, построения речи и артикуляции.

Роль ведущего утреннюю конференцию

Роль ведущего утреннюю конференцию во все времена была определяющей. В самом деле от мастерства, целеполагания, представлений и опыта ведущего конференцию зависит её успех и полноценная реализация всех функций, которые эта форма работы выполняет. Ведущий клиническую конференцию в многопрофильном стационаре должен внимательно выслушать доклады дежурных врачей нескольких структурных подразделений, прокомментировать, при необходимости, представленную информацию, задать вопросы докладчикам, присутствующим врачам и руководителям отделений, заострив внимание на трудных и дискуссионных вопросах, и стимулируя обсуждение. Неслучайно отказ от проведения утренних конференций в некоторых стационарах иногда связывают с психологической неготовностью руководителя в процессе ведения решать множество задач в высоком темпе на глазах у аудитории [1].

Дежурный врач, испытывая затруднения в самостоятельной постановке диагноза или тактических действиях по оказанию помощи, в представлении информации может подсознательно уходить от проблемы, маскируя её перечислением стандартного набора элементов диагноза, не озвучивая причин тяжести состояния пациента. В этом случае задача ведущего конференцию — уловить эти трудности, постановкой вопроса выявить проблему. Например, доложено о тяжёлом состоянии (одышка, тахипноэ, невозможность занять горизонтальное положение) пожилого пациента, длительно и много курящего, с нормотермией, без признаков бронхиальной обструкции, перенесенных инфарктов миокарда, стенокардии и гипертензии в анамнезе, госпитализированного в кардиологическое отделение. Сформулированный предварительный диагноз из двух заболеваний — ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни лёгких — явно не объясняет ситуации. Ведущий конференцию выясняет, что при эхокардиографии выявлено значительное количество жидкости в полости перикарда и констатирует угрозу тампонады. Тут же намечается алгоритм обследования, предусматривающий выполнение компьютерной томографии грудной клетки, консультации кардиохирурга, пункции перикарда. В течение максимально короткого времени выясняется диагноз — «Периферический рак лёгких с метастатическим поражением плевры и перикарда, дренируется перикард в качестве паллиативной помощи». Конечно, диагноз не поставлен на утренней конференции, однако намечен план обследования пациента, установлен контроль за его реализацией со стороны руководителя подразделения, подчёркнута необходимость повышенного и срочного внимания к пациенту. Нередко бывает так, что вопросы, заданные ведущим по докладу дежурного врача на утренней конференции, в дальнейшем определяют и диагностический поиск, и тактику лечения. В этом случае очень важно вернуться к этому пациенту на следующий день, обсудить динамику состояния и проконтролировать выполнение ранее намеченных действий по обследованию и лечению. Например, выявлена тяжёлая анемия у пациента, госпитализированного в «непрофильное» отделение. Признаков кровотечения нет. Вопросы ведущего конференцию акцентируют внимание на показателях красной крови, а именно на эритроцитарных индексах. Выясняется, что гиперхромный характер анемии делает высоко вероятным пернициозный генез. В обсуждении участвуют представители других отделений, в работе которых подобные случаи встречаются чаще, и их предложения дополняют план обследования. В развитии ситуации констатируется гемолиз с развитием острого почечного повреждения. В конечном итоге устанавливается аутоиммунный хронический фундальный гастрит, В12-дефицитная анемия с гемолитическим компонентом, которая эффективно и успешно лечится. Оба приведённых примера демонстрируют роль ведущего конференцию опытного клинициста в стратегии обследования пациента, планирование не только обследования, но привлечения специалистов и срочность консультаций, эффективность междисциплинарного обсуждения.

Завершая конференцию, ведущий должен сделать объявления организационного характера, поделиться сведениями об актуальных проблемах клинической медицины, полученными из литературных источников и масштабных научно-практических мероприятий и все это, а иногда и многое другое, уложить в 15–30 минут.

Каждая из этих составляющих ведения утренней клинической конференции требует исполнительского мастерства и чёткой организации. Именно поэтому право ведения утренней конференции в многопрофильном стационаре предоставляется руководителю учреждения или его заместителю по лечебной работе, а в случае работы кафедры на базе стационара — с участием заведующего кафедрой или наиболее опытных профессоров и доцентов. Формат утренней конференции в данной ситуации имеет значение в формировании единого коллектива, без проведения границ между сотрудниками кафедры и больницы. Сотрудники кафедры, получившие опыт ведения конференции и впоследствии связавшие деятельность с практическим здравоохранением, обычно в дальнейшем успешно проводят утреннюю конференцию в новых лечебных учреждениях, следуя усвоенным принципам.

Очень важным видом совместной работы на утренней конференции является обсуждение летальных исходов с анализом причин, механизмов танатогенеза, формулировкой окончательного диагностического заключения перед направлением на патологоанатомическое исследование, а также – результатов последнего. Поскольку этот формат работы имеет уникальное значение для формирования клинического мышления и требует более подробного обсуждения, мы надеемся вернуться к этому вопросу в дальнейшем.

Донесение важной и новой медицинской информации на утренней конференции

Разумеется, для подробного освещения содержания основополагающих и значимых для клинической медицины документов (новые клинические рекомендации, международные согласительные документы, приказы министерства здравоохранения и образования) и событий (международные и национальные конгрессы, съезды и т.п.), необходим отдельный формат конференций, лекций, семинаров. Однако краткая информация (в пределах 10–15 минут) вполне может преподноситься аудитории на утренней конференции. Обычно ведущий конференции или сотрудник, участвующий в работе таких мероприятий, делает краткое сообщение. Преимуществом такого информирования, помимо лаконичного стиля, является возможность врачей различных специальностей быть в курсе значимых медицинских событий, даже находящихся вне непосредственной сферы их профессиональных интересов, следовательно, расширить кругозор врача. Очень полезно доверять работу по подготовке важных информационных сообщений молодым специалистам, особенно клиническим ординаторам и аспирантам, формируя тем самым их научное и клиническое мышление. Информация, представленная на утренней конференции, может носить административный характер и относиться к организации работы и образовательного процесса в конкретном учреждении, особенностям ведения документации, экспертизы и т.п.

Формат утренней клинической конференции может с успехом быть адаптирован под потребности конкретного лечебного учреждения [3]. Руководство учреждения определяет состав участников, место и время проведения, повестку рассматриваемых вопросов. Следует отметить, что наряду с другими видами деятельности такая форма работы также способна развиваться с течением времени и появлением новых возможностей и технологий. Например, оснащение современной техникой аудиторий позволяет демонстрировать методы визуализации в диагностике при обсуждении пациентов, некоторые клиники, рассредоточенные территориально, широко используют видеосвязь при проведении конференций и т.п.

Заключение

Таким образом, утренняя клиническая конференция, правильно организованная и проводимая с участием сотрудников клинической кафедры на базе многопрофильного стационара, может представлять собой концентрированную форму медицинского образования и подготовки кадров, где отрабатываются базовые врачебные компетенции и решаются организационные вопросы, поэтому её проведение в стационаре, на наш взгляд, абсолютно необходимо. Несомненными достоинствами утренней клинической конференции являются систематичность (проводится ежедневно), оптимальная продолжительность, многофункциональность. Указанные достоинства реализуются при ведущей роли руководителя конференции с соблюдением определенных требований к представлению материала остальными участниками обсуждения. Формат утренней клинической конференции вносит существенный вклад в формирование единого коллектива медицинского учреждения, где врачи, сотрудники кафедры, представители администрации и вспомогательных служб объединены общей целью оказания квалифицированной и своевременной помощи пациентам.

Многопрофильность лечебного и научного учреждения, возможность междисциплинарного взаимодействия, рождение новых подходов на стыке специальностей во многом определяют прогресс и конкретного коллектива, и клинической медицины в целом.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.