Локальный опыт применения ингибиторов натрийглюкозного ко-транспортера 2-го типа у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и острым коронарным синдромом

Введение

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и острый коронарный синдром (ОКС) связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, несмотря на достижения современной медицины в их клиническом лечении [1–3]. Пациенты с СД 2 и ОКС склонны к развитию внезапной сердечной смерти, чему способствует структурное ремоделирование сердца, резистентность к инсулину и колебания гликемии на фоне карбонильного стресса, окислительного стресса и активация диацилглицерин/протеинкиназы-С [4]. Первичная и вторичная профилактика ОКС у пациентов с СД 2 посредством агрессивного фармакологического и нефармакологического воздействия была предложена как наиболее эффективный способ снижения заболеваемости, тяжести и долгосрочных осложнений ОКС [5][6].

Доказано, что при использовании в качестве средств гликемического и метаболического контроля у пациентов с СД 2 ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) оказывают кардиоренопротективное действие, снижая риск основных сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности, а также значимый позитивный эффект у пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХБП [7][8]. Клинические исследования также показали, что иНГЛТ-2 снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний или количество экстренных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности независимо от статуса диабета [9][10]. Однако связь между использованием иНГЛТ-2 и риском развития, течением ОКС и его ранних и поздних осложнений у пациентов с СД 2 остается неоднозначной в реальной клинической практике [11–13] ввиду некоторых потенциально нежелательных эффектов последних у госпитализированных пациентов и противоречивых данных в актуальных мировых и национальных клинических рекомендациях [14].

Цель исследования — оценить течение и исходы ОКС у пациентов с СД 2, принимающих иНГЛТ-2.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, поступившие в кардиологические отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара с 01.11.2023 по 01.02.2024. За это время поступило 745 пациентов с диагнозом ОКС, из которых 156 пациентов имели диагноз «СД 2». После анализа проводимой сахароснижающей терапии пациенты были разделены на следующие группы:

• группа А – принимавшие иНГЛТ-2 (24 пациентов);
• группа Б – не принимавшие иНГЛТ-2 (144 пациентов).

Данные о клинических и биохимических параметрах, течении госпитального периода наблюдения были получены из нашей госпитальной базы данных и оценены ретроспективно. Диагноз ОКС выставлялся в следующих случаях:

• ОКС с подъёмом сегмента ST: ангинозная боль более 20 мин., одышка, остановка кровообращения и др.; изменения на ЭКГ: элевация сегмента ST ≥ 1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная БЛНПГ;
• ОКС без подъёма сегмента ST: ангинозная боль более 20 мин., нарастание класса стенокардии до III ФК; отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (отсутствие элевации сегмента ST).

В когорту принимавших иНГЛТ-2 мы включили (1) пациентов, принимавших иНГЛТ-2 эмпаглифлозин и дапаглифлозин (2) принимавших препарат в течение как минимум 3 месяцев. Эти два препарата были выбраны из-за того, что они являются наиболее изученными. В контрольную группу вошли пациенты с СД, не принимавшие эмпаглифлозин или дапаглифлозин.

Критерии исключения: инфаркт миокарда, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ), инфаркт миокарда 2-го типа.

У пациентов из сравниваемых групп оценивали сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, анализировались данные эхокардиографического исследования (а именно фракция выброса левого желудочка, конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия), основные лабораторные показатели (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи), а также оценивалось течение госпитального этапа наблюдения (степень тяжести острой сердечной недостаточности, метод реваскуляризации миокарда, развитие острой почечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, инсульта, формирование тромба в левом желудочке).

Данные о клинических симптомах, анамнезе, лабораторных анализах и осложнениях у каждого пациента отражались в специально разработанных анкетах.

Программное обеспечение IBM SPSS Statisticа версии 21.0 использовалось для анализа данных. Описательные данные представлены в виде числа (в процентах), среднего ± стандартное отклонение или медианы (диапазон), где это уместно. Категориальные переменные сравнивались с использованием критериев хи-квадрат, а непрерывные переменные сравнивались с использованием независимых выборочных t-тестов. Переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента (р <0.05 считался статистически значимым).

Результаты

Уже на этапе первичного анализа медицинской документации выявлено, что количество пациентов с ОКС на фоне приема иНГЛТ-2 очевидно значимо ниже по сравнению с контрольной группой (24 против 144, принимающих иную сахароснижающую терапию). При этом пациенты из сравниваемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, стажу СД 2. Однако выявилось, что пациенты, принимающие иНГЛТ-2, имели достоверно меньший индекс массы тела, в то же время в этой когорте пациентов определялась более высокая доля сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, периферический атеросклероз, гиперхолестеринемия, дислипидемия, хроническая болезнь почек, являющиеся независимым фактором риск сердечно-сосудистых событий. Исходные характеристики пациентов из сравниваемых групп представлены в таблице 1.

При поступлении всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование сердце, основные параметры которого представлены в таблице 2. Из представленных данных видно, что пациенты, принимающие иНГЛТ-2, имели достоверно более низкие цифры фракции выброса левого желудочка, больший конечный диастолический размер левого желудочка по сравнению с параметрами пациентов, не принимавших изучаемые препараты.

Также анализировались основные параметры клинического анализа крови (общего и биохимического, коагулограммы) и клинического анализа мочи при поступлении. Результаты этого анализа представлены в таблице 3.

Из анализируемых показателей значимые различия касаются маркеров печёночной дисфункции, которые были достоверно выше в группе пациентов, не принимавших иНГЛТ-2. Кроме того в данной группе пациентов была более выражена протеинурия и микроальбуминурия, что объясняется отсутствием нефропротективного действия других сахароснижающих препаратов в отличие от иНГЛТ-2 и менее выражен лейкоцитоз.

Течение госпитального периода наблюдения за пациентами из сравниваемых групп и исходы госпитализации представлены в таблице 4.

Как видно из представленной таблицы пациенты, не получающие иНГЛТ-2, чаще имели различные нарушения сердечного ритма во время госпитализации, была выше степень выраженность острой сердечной недостаточности, а также чаще случались такие осложнения госпитального периода наблюдения, как острое повреждение почек, ишемический инсульт, формирование тромба левого желудочка и летальный исход, однако данные показатели не достигли статистически значимых различий, что требует дополнительных наблюдений и рандомизированных исследований.

Обсуждение

ИНГЛТ-2 выбраны приоритетными у пациентов с СД 2 с целью метаболического контроля и уменьшения риска сердечно-сосудистых событий [15]. Механизм действия иНГЛТ-2 заключается в стимулировании выведения глюкозы с мочой путем блокирования обратного захвата глюкозы и натрия в ранних проксимальных почечных канальцах и тем самым увеличения глюкозурии и натрийуреза [16][17]. Кроме того, данные препараты обладают кардиопротективным механизмом за счёт следующих параметров:

1) гемодинамических эффектов (снижение преднагрузки и постнагрузки на миокард);

2) внутриклеточных эффектов (метаболических (активация синтеза молекул АТФ благодаря окислению кетоновых тел, в частности β-гидроксибутирата) и электролитных изменений (уменьшение внутриклеточных уровней электролитов (Na+ и Ca2+), что способствует улучшению функций митохондрий и повышению жизнеспособности кардиомиоцитов);

3) влияние на маркеры сердечно-сосудистой заболеваемости (снижение концентрации в плазме крови уровней N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, концентрацию высокочувствительного тропонина I, растворимой изоформы стимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2, и галектина-3) [18]

Данные механизмы и обеспечивают мультинаправленное позитивное действие на ремоделирование миокарда, опосредованное гемодинамическими, метаболическими, антифибротическими, противовоспалительными, эффектами и энергетической адаптацией миокарда в условиях сердечной недостаточности и ишемии [19]. Немаловажно, что подобная кардиопротективная эффективность иНГЛТ2 продемонстрирована независимо от диабетического статуса. В рандомизированном контрольном исследовании у пациентов с СД 2 Kosiborod M. et al. сравнили иНГЛТ-2 с другими сахароснижающими препаратами и обнаружили значительное снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, частоты инфаркта миокарда и смертности от всех причин [20]. Другое рандомизированное контрольное исследование, проведенное Zinman B. et al., обнаружило, что использование препарата эмпаглифлозин снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта по сравнению с использованием плацебо [7]. Однако рандомизированное контрольное исследование, показывающее, что иНГЛТ-2 может значительно снизить риск возникновения ОКС у пациентов с СД 2, не проводилось. До сих пор имеется мало данных относительно терапевтических стратегий по снижению частоты ОКС у этих пациентов с СД 2 и использованию иНГЛТ-2. Недавнее когортное исследование продемонстрировало, что приём иНГЛТ-2 имеет потенциальный защитный эффект против впервые возникшего ОКС [21]. Кроме того, на экспериментальных моделях острого инфаркта миокарда была показана польза применения иНГЛТ-2 в отношении уменьшения зоны инфаркта и последующим снижением выраженности развивающейся ХСН, улучшения отдаленного прогноза [22][23].

Заключение

По нашим данным, ОКС статистически значимо реже развивался у пациентов с СД 2 на фоне использования иНГЛТ-2, что согласуется с результатами РКИ. У пациентов с ОКС применение иНГЛТ-2 было связано с более низким риском внутригоспитальной летальности, острого повреждения почек, ишемического инсульта, однако данные параметры не достигли статистически значимых результатов в связи с небольшим количеством проанализированных пациентов. Это исследование представляет дополнительные доказательства преимуществ иНГЛТ-2 у пациентов с ОКС в рамках как первичной и вторичной профилактики, так и течения заболевания госпитализированных пациентов. Для определения всесторонних эффектов иНГЛТ-2 для этой группы пациентов необходимо изучить дополнительные данные и подтвердить или опровергнуть полученные результаты на большем количестве пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.