Вопросы дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушением проходимости почечных артерий в молодом возрасте

Введение

Сужение почечных артерий (ПА) — симптомокомплекс, развивающийся в результате различных наследственных и приобретённых состояний. Как правило, поводом для диагностического поиска стеноза ПА является артериальная гипертензия (АГ), которая в данной ситуации расценивается как симптоматическая, обусловленная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и развитием ишемии в ответ на снижение притока крови к почке. В целом в популяции при АГ вазоренальные поражения составляют 2–4% [1][2].

Наиболее частыми причинами сужения ПА, требующими проведения дифференциальной диагностики, считаются фибромускулярная дисплазия (ФМД), неспецифический аортоартериит (болезнью Такаясу) и атеросклероз ПА.

Фибромускулярная или фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) является редким наследственным идиопатическим заболеванием невоспалительного генеза [3] и встречается преимущественно у молодых женщин и детей. Для ФМД характерно вовлечение в патологический процесс ПА, а также сонных и артерий другой локализации. Поражение ПА наблюдается при ФМД в 60–75% случаев, причём доминируют изменения правой почечной артерии, а двустороннее сужение ПА встречается у 40% пациентов [4][5]. Дисплазия может захватывать как один, так и все слои артерии; в стенке сосуда появляются участки сужения и аневризматических расширений, которые хорошо визуализируются при проведении рентген-контрастных исследований [6].

Клинические проявления ФМД зависят от локализации процесса, хотя в ряде случаев заболевание протекает бессимптомно. Ключевым диагностическим признаком поражения ПА является повышение АД, при этом почечная недостаточность, как правило, не возникает. Для верификации ФМД важное значение имеет семейный анамнез, в том числе возникновение у родственников таких осложнений, как острые нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризмы, тромбозы или внезапная смерть [7]. Дифференциальная диагностика ФМД представляет определённые сложности и в первую очередь проводится между атеросклеротическим поражением и воспалительными изменениями в почечных артериях (васкулитами). К сожалению, среднее время до установления диагноза составляет около 10 лет. В качестве предварительного скрининга для выявления значимого (≥ 60%) стеноза используется ультразвуковая допплерография. Кроме того, рекомендовано проведение компьютерной томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии. «Золотым» стандартом по-прежнему считается цифровая субтракционная ангиография [8][9][10].

Коррекция АГ при ФМД требует осторожности в выборе антигипертензивных средств. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) возможно, однако следует учитывать потенциальный риск развития транзиторного снижения функции почек. Практически без ограничений при ФМД можно рекомендовать для контроля АД блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и диуретики. Реваскуляризация в данной ситуации проводится только по жёстким показаниям. В качестве основного метода реваскуляризации используется баллонная ангиопластика [11]. В ряде случаев показано хирургическое лечение [12].

Неспецифический аортоартериит (НА) (Болезнь Такаясу, артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты и др.) — системный васкулит, поражающий крупные артерии мышечного типа (аорту и её ветви) с развитием в стенке гранулематозного воспаления с последующим формированием стенозов, окклюзий, аневризм [13]. Чаще встречается у молодых женщин от 10 до 30 лет, хотя в возрасте до 7 лет мальчики и девочки болеют одинаково часто [14]. Причины и механизмы развития остаются до конца неизвестными, однако большую роль играют наследственная предрасположенность, инфекционные процессы, лекарственная непереносимость [13]. В основе патогенеза лежат аутоиммунные изменения.

Выделяют 5 типов НА в зависимости от локализации поражения (Takayasu Conference, 1994): I тип — дуга аорты и отходящие от неё артерии; IIа тип — восходящий отдел, дуга аорты и её ветви; IIb тип — восходящий отдел, дуга аорты и её ветви, нисходящий грудной отдел; III тип — нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) ПА; IV тип — брюшной отдел аорты и (или) ПА; V тип — смешанный вариант типов IIb и IV. В течении заболевания можно выделить несколько периодов [13]. В дебюте, как правило, имеет место лихорадка, в последующем появляются боли в шее, груди или спине, затем меняется или исчезает пульс, возникает значительная разница АД на верхних и нижних конечностях, перемежающаяся хромота. Нарастание явлений сужения просвета сосудов может сопровождаться ишемией органов и тканей, АГ, тромбозами. Пальпация пораженных артерий сопровождается болезненностью, при аускультации можно услышать шум над сужением.

Для диагностики чаще всего применяют критерии Американского ревматологического колледжа (1990 г.) или Японского исследовательского комитета по васкулитам, хотя общепринятых критериев в настоящее время не существует. Критерии АРК Американского ревматологического колледжа: возраст дебюта до 40 лет; хромота; снижение пульса на плечевой артерии; разница систолического давления между двумя конечностями более 10 мм рт. ст.; шум над подключичной артерией или аортой; ангиографические свидетельства сужения или окклюзии аорты, её первичных ветвей или крупных артерий в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей. Критерии Японского исследовательского комитета: ранний возраст начала заболевания; наличие маркеров воспаления; ангиографические доказательства сужения или окклюзии аорты, её первичных ветвей или крупных артерий в проксимальном верхнем отделе или нижних конечностей с помощью цифровой субтракционной ангиографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ); исключение других причин стенозирования. Лабораторные показатели неспецифичны и не всегда отражают выраженность воспалительного процесса. Лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, нарастание уровня белков острой фазы и иммуноглобулинов, диспротеинемия наблюдаются в разные периоды. Для дифференциальной диагностики потребуется оценка и более специфических маркеров — ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, к циклическому цитруллинированному пептиду, к комплементу, анти-RO антител, анти-LA антител, антинейтрофильных антител, SLc70, антител к кардиолипинам, антител к b2 гликопротеину. Может быть использована биопсия стенки артерий, различные методы визуализации (ангиография, КТ или МРТ, позитронно-эмиссионная томография с флудезоксиглюкозой совместно с компьютерной томографией (FDG-PET/CT) [15].

С момента появления первых симптомов до верификации диагноза проходит в среднем около 12 месяцев. Продолжительность жизни зависит от локализации поражения, тактики лечения и развивающихся осложнений. Для лечения применяют лекарственные препараты, эндоваскулярные методики и хирургическое лечение. Препаратами первой линии являются кортикостероиды. Вторая линия — цитостатики и биоинженерные препараты [16]. Такая терапия у большинства больных приводит к быстрому улучшению состояния с обратным развитием лихорадки и общих симптомов, восстановлению пульса и уменьшению симптомов регионарной ишемии, нормализации лабораторных показателей. При хроническом течении, формировании стенозов и других нарушений применяют эндоваскулярные и хирургические методы, но только при отсутствии активного воспаления.

Развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса в ПА встречается в 50% случаев диагностированного многососудистого атеросклероза. Мужчины болеют чаще женщин в 3–4 раза. Распространённость увеличивается с возрастом и связана с такими факторами, как мужской пол, АГ, курение, сахарный диабет, хронические заболевания почек и др. [17]. Болезнь развивается постепенно и может долго не проявляться. Стенозирование в среднем развивается в течение 5 лет. Первые признаки нарушения кровоснабжения возникают при весьма значительном сужении просвета сосудов (70% и более). В 20% случаев процесс носит двусторонний характер. Почти у 27% процентов с атеросклерозом ПА в течение 6–12 лет развивается хроническая почечная недостаточность. Наряду с симптомами поражения почек возможно развитие осложнений, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, диссекция аорты и др. Повышение АД длительное время может быть единственным признаком этого состояния, нередко с недостаточным его контролем на фоне применения более трёх антигипертензивных препаратов¹. В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2017) у пациентов с подозрением на атеросклеротическое поражение ПА должны быть выполнены физикальное исследование, исключение иных причин повышения АД, мониторирование АД, оценка липидограммы, ультразвуковая допплерография ПА, мультидетекторная компьютерная ангиография или магнитно-резонансная ангиография [9].

Тактика при атеросклеротическом стенозе ПА и ФМД сходна — терапия блокаторами РААС при одностороннем стенозе, возможно применение и при двустороннем, но при наличии хорошего контроля АД и переносимости. Можно применять бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция¹. Цифры оптимального АД при сужении ПА неизвестны. Обязательно назначение статинов (по показаниям) — антиагрегантов [18]. Рутинная реваскуляризация ПА при атеросклеротическом поражении не рекомендуется [19]. Данные исследования CORAL продемонстрировали отсутствие преимуществ эндоваскулярного лечения перед медикаментозной терапией [20]. При тяжёлых стенозах применяется хирургическое лечение.

При любом генезе сужения почечной артерии по мере нарастания патологического процесса формируется ишемическая болезнь почек (ИБП). В настоящее время под ИБП подразумевают первичное поражение ПА с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением почечного кровотока, приводящее к снижению фильтрационной функции и прогрессирующему нефросклерозу. ИБП развивается в пожилом возрасте, хотя иногда встречается в 35–40 лет и ранее [21]. Атеросклероз занимает первое место (90%) среди заболеваний, приводящих к ИБП, за ним следует ФМД (менее 10%); остальные болезни, как причина данного синдрома, составляют менее 1%.

В целом, независимо от причины, заподозрить наличие поражения ПА возможно в следующих ситуациях: развитие АГ в возрасте до 30 лет или у лиц старше 55 лет в сочетании с почечной или сердечной недостаточностью, наличие абдоминального шума, внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ, резистентная АГ, кризовое течение АГ, вновь возникшая азотемия или ухудшение почечной функции после лечения блокаторами РААС, атрофия почек неясной этиологии или значимые различия в их размерах, рецидивирующий отёк лёгких на фоне АГ.

Тем не менее в клинической практике предположить, а главное, верифицировать причину стеноза ПА, особенно у лиц молодого возраста, достаточно сложно. В этой связи представляется интересным рассмотреть клинический случай молодого пациента с АГ и проведённый в данной ситуации дифференциально-диагностический поиск.

Описание клинического случая

Больной С., 37 лет, находился на лечении в нашей клинике, ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК с 03.10.23 г. по 13.10.2023 г. При поступлении предъявлял жалобы на стойкое повышение АД до 220/120 мм рт. ст., общую слабость, головокружение, снижение зрения, чувство «песка в глазах». Из анамнеза: заболел остро 26.09.2023 г., когда стали беспокоить тошнота, рвота, тяжесть в животе, повышение температуры тела, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, общая слабость. Длительный стаж табакокурения. Последние три месяца регулярно употреблял энергетические напитки по 2 банки в день. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отсутствует. В связи с ухудшением состояния 29.09.2023 г. вызвал бригаду скорой медицинской помощи (СМП). На ЭКГ выявлен подъём сегмента ST по передней стенке левого желудочка (ЛЖ). Уровень АД — 200/100 мм рт. ст. Врачом состояние расценено как острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST, в связи с чем больной экстренно доставлен в приёмное отделение Центра грудной хирургии (ЦГХ) ГБУЗ НИИ-ККБ №1, а затем госпитализирован в кардиологическое отделение.

При обследовании: общий анализ крови, коагулограмма без патологии. Биохимическое ииследование (только изменения): калий — 2,96 ммоль/л, креатинин — 126,0 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок — 0,30 г/л, в остальном без патологии. Тропонин I высокочувствительный — 0,03 нг/мл (диапазон нормальных значений — 0,00–0,04 нг/мл). Липидный спектр: общий холестерин — 3,9 ммоль/л; ЛПНП — 2,23 ммоль/л; ЛПВП — 1,17 ммоль/л; триглицериды — 1,09 ммоль/л.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 86 уд./мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ).

Эхокардиография: снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ до 44%, диффузный гипокинез стенок, ГЛЖ.

Экстренная коронароангиография: тип кровоснабжения — левый. Ствол проходим. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в левой и правой коронарных артериях и их магистральных ветвях не выявлено.

На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, АД снизилось до целевого уровня. Выписан 30.09.2023 г. с диагнозом «Гипертоническая болезнь 2 стадии, неконтролируемая, риск 4 (очень высокий)» под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями соблюдения гипохолестериновой диеты, ограничением поваренной соли, жидкости, животных жиров; показано продолжить приём бисопролола 5 мг по одной таблетке утром под контролем пульса и АД, эналаприла 10 мг по 1 таблетке утром и вечером под контролем АД. Даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и обследованию пациента.

Амбулаторно пациент находился под наблюдением кардиолога, рекомендации выполнял частично, продолжал употреблять энергетические напитки. 03.10.2023 г. состояние резко ухудшилось, повторно развилось значительное повышение АД. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда бригадой СМП доставлен в ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК. При поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Рост — 170 см, вес — 65 кг, ИМТ — 22,5 кг/м². Кожные покровы физиологической окраски. В лёгких везикулярное дыхание, число дыхательных движений — 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 90 в минуту. АД — 180/110 мм рт. ст. Шумы над областью сердца, брахиоцефальными артериями (БЦА), ПА не выслушиваются. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Диурез свободный, безболезненный. Периферических отёков нет.

Предварительный диагноз — «Гипертоническая болезнь II ст., неконтролируемая АГ, риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст. Не исключается артериальная гипертензия вторичного генеза».

Госпитализирован в кардиологическое отделение №2. При обследовании: общий анализ крови, коагулограмма без патологии; биохимический анализ крови (только изменения): общий холестерин — 3,0 ммоль/л, ЛПНП — 2,89 ммоль/л, ЛПВП — 1,01 ммоль/л, триглицериды — 0,79 ммоль/л, креатинин — 181 мкмоль/л, ревматоидный фактор — 8,6 МЕ/мл, тиреотропный гормон — 2,16 мкМЕ/мл, Т4 свободный — 0,82 нг/дл, кортизол — 37,2 мкг/дл. Общий анализ мочи: белок — 0,1 г/л. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, — 42 мл/мин/1,72м².

ЭКГ от 04.10.23 г: положение электрической оси сердца горизонтальное. Ритм синусовый, ЧСС — 75 в минуту. Не исключаются рубцы передне-перегородочной области. Гипертрофия левых отделов с перегрузкой. Мелкоочаговые изменения в передне-боковой области.

ЭХО-КГ от 04.10.23г: снижение глобальной сократимости ЛЖ до 47%, диффузный гипокинез стенок. Начальные признаки атеросклероза аорты.

УЗИ БЦА от 04.10.23 г. Заключение: артерии проходимы.

КТ головного мозга, надпочечников от 04.10.23 г: гиподенсные участки в правой височной, теменной областях (участки ишемии? воспалительного генеза?). Патологических изменений надпочечников не выявлено. Микролиты почек.

Неврологом (04.10.23 г.) рекомендовано проведение люмбальной пункции, МРТ головного мозга, кровь на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов.

Больной консультирован эндокринологом (05.10.23 г.), не исключён эндокринный генез артериальной гипертензии. Рекомендовано: кортизол слюны в 23.00, либо кортизол суточной мочи, либо кортизол крови утром после малой дексаметазоновой пробы, суточная моча и/или кровь на свободные метанефрины, норметанефрины, альдостерон, активность ренина плазмы, калий. Повторная консультация после дообследования.

КТ органов грудной клетки (05.10.23г.): данных о патологии аорты (аневризма, коарктация), об инфильтративном процессе в лёгких (пневмонии) не выявлено.

В динамике проведено МРТ головного мозга с контрастированием (07.10.23 г.): диффузно-очаговые изменения в кортикальных и субкортикальных отделах всех долей обоих больших полушарий головного мозга. Дифференцировать между множественным кардиогенным эмболическим инфарктом, васкулитом, септическим менингоэнцефалитом. Очаги кистозно-глиозной трансформации.

Консультация офтальмолога (10.10.23 г.): нарушение рефракции, гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз, выраженный ангиоспазм обоих глаз. Рекомендовано лечение основного заболевания, Vis+периметрия+рефрактометрия в плановом порядке, после стабилизации состояния подбор коррекции, наблюдение по месту жительства.

На основании полученных результатов обследования был выдвинут первостепенный для диагностического поиска диагноз — вазоренальная АГ.

В этой связи проведено ультразвуковое сканирование ПА (11.10.23 г.) — стенки абдоминального отдела аорты уплотнены. Кровоток в аорте на уровне устья ВБА — магистральный, неизмененный. Диаметр аорты в супраренальном и инфраренальном отделах не увеличен. Размеры почек изменены, справа умеренно уменьшен. В режиме ЦДК сосудистый рисунок почек изменён с обеих сторон. Показатели гемодинамики по артериям почек: справа в устье по ЦДК и скоростным показателям стеноз (80%; ЛСК в устье — 675 см/с; слева ПА проходима. ЛСК — 8 см/с). Заключение: УЗ-признаки стеноза ПА справа в устье 80%.

В динамике пациент осмотрен неврологом (12.10.23 г.): возможный системный васкулит; рекомендовано триплексное сканирование БЦА, МРТ.

Проведена терапия: валсартан, амлодипин, моксонидин, аторвастатин. Выписан с улучшением, цифры артериального давления стабилизированы на уровне 120–130/80–90 мм рт. ст. Рекомендовано наблюдение кардиолога, невролога по месту жительства. Ограничение соли, жидкости, гипохолестериновая диета. Продолжить приём валсартана 320 в сутки, нифедипина замедленного высвобождения 60 мг в сутки, моксонидина 0,4–0,6 мг в сутки. Направлен в ГБУЗ НИИ-ККБ №1 для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Диагноз при выписке — «Вторичная реноваскулярная артериальная гипертензия. Стеноз правой почечной артерии (80%). Системный васкулит (?). Не исключается неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), подострое течение. СКФ при выписке 40,3 мл/мин/1,73 м². ХБП С3бА3».

В последующем пациент был обследован в стационаре ГБУЗ НИИ-ККБ №1 и предоставил основные результаты исследований. Липидограмма: ОХС — 6,11 ммоль/л, ЛПНП — 4,34 ммоль/л, ЛПОНП — 0,4 ммоль/л, триглицериды — 0,88 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 4,36, ЛПВП — 1,14 ммоль/л, неЛПВП — 4,97 ммоль/л.

Ангиореносцинтиграфия: умеренное снижение перфузии обеих почек с замедлением скорости кровотока. Умеренное снижение фильтрационной функции левой почки. Выраженное снижение фильтрационной функции правой почки. Слабое снижение экскреторной функции обеих почек.

Консультация ревматолога: данных о системном васкулите не получено.

Заключение

В результате на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования значимое сужение правой ПА было расценено как проявление атеросклеротического процесса.

Рекомендован приём статинов, контроль АД, наблюдение кардиолога, нефролога по месту жительства, наблюдение ангиохирурга в ГБУЗ НИИ-ККБ №1 один раз в год.

Представленный клинический случай демонстрирует нетипичность течения атеросклеротического процесса — формирование одностороннего стеноза ПА до 80% у молодого пациента 37 лет. С одной стороны, развитие вазоренальной АГ в столь молодом возрасте наводит на мысль о ФМД или НА, а не об атеросклеротическом сужении ПА. С другой стороны, гипотеза о возможном развитии у мужчины НА могла бы иметь перспективу существования, поскольку в литературе встречаются редкие описания о выявлении у лиц мужского пола такого васкулита. Кроме того, данные МРТ головного мозга не исключали его наличия.

Подводя итог, можно предположить, что у данного пациента, вероятно, имеет место прогрессирующее изолированное поражение правой ПА атеросклеротического генеза. Безусловно, у больного имели место такие факторы риска, как курение, гиподинамия и повышение уровня атерогенных липидов. Вместе с тем отсутствовали такие маркеры атеросклеротического процесса, как ожирение, наличие ксантом и ксантелазм, предиабет, что может затруднять процесс верификации диагноза.

Несмотря на то, что диагноз подтверждён и соответствующая терапия назначена, требуется регулярное последующее наблюдение за этим пациентом для своевременного выявления возможных осложнений и коррекции тактики лечения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.