Сравнительная оценка приверженности лечению у беременных и небеременных репродуктивного возраста

Введение

Приверженность лечению — одна из важных проблем ведения пациентов с любой соматической патологией. Низкая приверженность лечению даже на фоне адекватно подобранной терапии зачастую приводит к развитию осложнений, ухудшению течения заболевания и прогноза [1][2].¹

Факторами, влияющими на приверженность, независимо от клинической патологии, являются возраст пациента, уровень образования, дохода, наличие вредных привычек, коморбидных состояний, доступность препаратов, кратность их приема и т.д. [3–7].

Приверженность лечению у беременных с той или иной патологией имеет особое значение, так как может оказать существенное воздействие на развитие осложнений, исходы беременности, дальнейшую жизнь женщины и плода/ребенка.

Определение индивидуального уровня приверженности и управление ею во многих случаях даёт больший эффект, чем модификация или улучшение комплексной медикаментозной терапии.

К настоящему времени сформировались разные подходы к оценке приверженности лечению. Наиболее распространённым методом изучения приверженности являются различные опросники [8]. Однако все эти опросники (например, MMAS-4, MMAS-8) имеют объективные и субъективные методические недостатки, порой искажающие показатели приверженности лечению и снижающие валидность этих тестов [9–11].

Практикующему врачу необходим доступный, удобный в использовании, универсальный инструмент для оценки различных показателей приверженности лечению больных с различной соматической патологией. В настоящее время в РФ таким инструментом является электронный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25), рекомендованный Российским национальным руководством «Приверженность лечению» для практических врачей и размещенный на сайте Минздрава России. Этот опросник позволяет быстро в режиме онлайн получить значения (в графическом и текстовом формате) наиболее важных показателей приверженности: модификации образа жизни, лекарственной терапии, медицинского сопровождения у пациентов с различными заболеваниями [10][12][13]. Достаточным уровнем приверженности лечению может считаться уровень >75%, а оптимальным — более 80% [3][9].²

В единичных работах проводилась оценка приверженности лечению у беременных, в частности с артериальной гипертензией (АГ), но только с использованием методики Мориски-Грина [14][15]. Исследования сравнительной оценки различных показателей приверженности лечению у беременных и небеременных с использованием электронного опросника КОП-25 в литературе отсутствуют.

В связи с вышеизложенным представляется важным проведение исследования различных показателей приверженности лечению с помощью электронного опросника КОП-25 у беременных и небеременных репродуктивного возраста от 18 до 49 лет, которые обращаются в женскую консультацию. Практический интерес может заключаться и в выяснении возможных взаимосвязей приверженности лечению и некоторых клинико-демографических показателей у женщин (возраст, образование, трудовой статус, наличие вредных привычек, экстрагенитальной патологии, количества родов и др.).

Цель исследования — провести сравнительную оценку приверженности лечению беременных и небеременных репродуктивного возраста в реальной клинической практике.

Материал и методы

Обследованы 115 пациенток (60 беременных и 55 небеременных) репродуктивного возраста от 18 до 49 лет при визите (апрель 2024 г.) в одну из женских консультаций г. Краснодара [16]. Обращение в женскую консультацию было плановым или обусловленым различными акушерско-гинекологическими причинами. Независимо от клинической ситуации и причин обращения предполагалось оценить отношение всех пациенток к здоровому образу жизни, следованию рекомендациям врача, назначаемой лекарственной терапии и медицинскому сопровождению. Все женщины после подписания информированного согласия с участием интервьюера заполняли онлайн (http://www.prognoz-med.ru/#/) в приложении «Приверженность лечению» электронный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25), рекомендованный Российским национальным руководством «Приверженность лечению» для практических врачей и размещенный на сайте Минздрава России. Анкета состояла из 25 вопросов с 6 вариантами ответов, автоматическим расчётом результатов и выдачей заключения в графическом/текстовом формате. Оценивался прогноз приверженности модификации образа жизни (МОЖ), медицинскому сопровождению (МС), лекарственной терапии (ЛТ), общей приверженности лечению (ОПЛ) у беременных и небеременных репродуктивного возраста в зависимости от возраста, образования, трудового статуса, вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя), количества родов, наличия артериальной гипертензии (АГ), ожирения, экстрагенитальной патологии. В качестве последней пациентки отмечали хронический гастрит, железодефицитную анемию, аутоиммунный тиреоидит, псориаз, хронические синуситы, пиелонефрит, астму в стадии ремиссии.

Приверженность определялась как количественный показатель, выражаемый в условных процентах от «абсолютной приверженности» (принятой за 100%) поэтому наибольшее значение показателя составило 100%. Уровень приверженности лечению оценивалась как низкий при показателе <50%, как средний — при показателе 50–75% и как высокий — при показателе >75% [3][9].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.2.7 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95%-ным доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Беременные пациентки были на 5 лет моложе небеременных — 29,00 ± 6,71 (95% ДИ 27,27–30,73) лет и 34,29 ± 9,59 (95% ДИ 31,70–36,88), р<0,001 соответственно.

Некоторые клинико-демографические показатели у обследованных женщин представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы, доля пациенток с высшим образованием была больше в группе небеременных, среди беременных количество лиц со средним и высшим образованием было равным. Выявлены статистически значимые различия между беременными и небеременными пациентками в отношении вредных привычек: табакокурения — 5% и 34,5% и приёма алкоголя — 10% и 47,3% соответственно. Количество женщин с АГ, ожирением, экстрагенитальной патологией, трудовым статусом в группах было сопоставимым.

Показатели приверженности лечению у обследованных пациенток представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы, приверженность МОЖ была выше у беременных и соответствовала среднему уровню приверженности (в диапазоне 50–75%), в то время как у небеременных она была на низком уровне (<50%). Косвенным подтверждением этого служит и большая частота выявления нами вредных привычек в группе небеременных (см. табл. 1).

Значения приверженности МС и ЛТ не различались между группами и соответствовали среднему уровню. Уровень ОПЛ был выше в группе беременных и также соответствовал среднему уровню.

Одной из задач нашего исследования было выяснение взаимосвязи клинико-демографических показателей и приверженности лечению (табл. 3).

Как следует из таблицы, показатели приверженности лечению у всех обследованных женщин имели слабую отрицательную корреляционную связь (или же она отсутствовала с возрастом). С возрастом у беременных снижалась приверженность МС, а у небеременных — МОЖ, МС и ОПЛ.

При анализе взаимосвязи количества родов у беременных (от 0 до 4) и показателей приверженности лечению корреляционная связь отсутствовала.

Анализ ассоциации приверженности лечению с другими клинико-демографическими показателями не выявил зависимости приверженности лечению от трудового статуса, наличия/отсутствия АГ и ожирения у всех обследованных женщин.

Установлены определённые взаимоотношения между уровнем образования, наличием вредных привычек, экстрагенитальной патологией и некоторыми показателями приверженности лечению (табл. 4).

Согласно данным, представленным в таблице, приверженность МС была выше у беременных со средним образованием, чем с высшим, и соответствовала высокому уровню (>75%). У беременных, употреблявших алкоголь, приверженность ЛТ и ОПЛ была ниже, чем у не употреблявших его, и соответствовала низкому уровню (<50%). При этом у беременных, не употреблявших алкоголь, приверженность МС соответствовала высокому уровню (>75%). У беременных с экстрагенитальной патологией приверженность МОЖ соответствовала низкому уровню (<50%) и была ниже, чем у беременных без такой патологии, хотя наличие последней, казалось бы, должно мотивировать их к более высокой приверженности здоровому образу жизни.

У небеременных была выявлена связь только между приверженностью ЛТ, уровнем образования и статусом курения. Небеременные со средним образованием имели высокий уровень приверженности (>75%) по сравнению с пациентками с высшим образованием (59,61%). Курящие также были менее привержены ЛТ по сравнению с некурящими.

Каждый показатель приверженности (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ) имеет три уровня (низкий — <50%, средний — 50–75%, высокий — >75%). Мы проанализировали распределение этих уровней внутри каждого показателя приверженности лечению у всех обследованных женщин.

Полученные результаты представлены на рисунках 1–4.

Оказалось, что 1/3 беременных имела низкий, а каждая четвертая — высокий уровень приверженности МОЖ. Вместе с тем, более чем у половины небеременных имел место низкий уровень приверженности МОЖ, в то время как высокий наблюдался в 5 раз реже. Выявленные различия были статистически значимы.

Распределение уровней приверженности (низкий, средний, высокий) МС и ЛТ у беременных и небеременных статистически не различались между собой (р>0,05) (рис. 2 и 3).

Анализ распределения уровней ОПЛ показал, что у беременных реже регистрировался низкий уровень приверженности (у 21,7%) по сравнению с небеременными (у 38,2%). Количество пациенток с высоким уровнем приверженности чаще выявлялось в группе беременных (у 28,3%), чем у небеременных (у 10,9%) (рис. 4). Выявленные различия были статистически значимы.

Обсуждение

Целью нашего исследования была сравнительная оценка приверженности лечению, а также встречаемости некоторых клинико-демографических показателей у беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста от 18 до 49 лет [16].

Согласно полученным результатам, беременные были моложе на 5 лет небеременных.

В нашей работе выявлены межгрупповые различия по некоторым клинико-демографических показателях. Среднее и высшее образование имели одинаковое количество беременных (50%). В то время как в группе небеременных высшее образование отмечено у 72,7%. Сопоставимые результаты получены в других исследованиях. Так, по данным одной из клиник г. Тулы, 50% беременных и 71% небеременных имели высшее образование [17]. По результатам другого исследования, проведённого в женских консультациях г. Иваново, 56,2% беременных имели высшее образование [18]. Статус курения и употребление алкоголя чаще отмечали небеременные пациентки по сравнению с беременными (34,5% против 5% и 47,5% против 10% соответственно). Очевидно, что беременные женщины более мотивированы к отказу от вредных привычек. Похожие результаты были получены в других исследованиях, в которых 12,4% беременных подтвердило статус курения, причем 91% из них имело высшее образование и осознавали вред табакокурения [4][18]. По данным некоторых исследований, около 5–8% преждевременных родов и 13–19% срочных родов ребенком с низкой массой тела ассоциировано с курением матери во время беременности [19]. Употребление алкоголя даже в незначительных количествах ведёт к патологическим исходам беременности [20][21]. По данным разных авторов, приём алкоголя отмечали от 8,8 до 14,7 % беременных [18][22]. В нашем исследовании получен аналогичный результат: 10% беременных употребляло алкоголь.

Трудовой статус, наличие/отсутствие АГ, ожирения, экстрагенитальной патологии статистически не различались у женщин разных групп. АГ выявлена у 21,7% беременных и 29,1% небеременных женщин (р>0,05), что заметно ниже общепопуляционных показателей. Так, по данным исследования ЭССЕ-РФ 2, в г. Краснодаре АГ диагностировалась у 40% женщин [23], что, возможно, было связано с включением пациенток более старшего (пожилого и старческого) возраста.

Ожирение может приводить к росту частоты осложнений беременности (преэклампсии, преждевременным родам и др.), а также к когнитивным нарушениям в 6 раз чаще, чем при нормальной массе тела [24]. В нашей работе ожирение имело место у 18,3% беременных и у 14,5% небеременных (р>0,05), что ниже популяционного показателя (25%) [5]. Экстрагенитальная патология встречаются у 52,9–73,3% беременных [25]. Среди обследованных нами женщин такие состояния отметили 28,3% беременных и 43,6% небеременных женщин, что объясняется более старшим возрастом последних, хотя различия были статистически незначимы.

Работы, посвящённые изучению приверженности лечению у беременных и небеременных женщин с использованием опросника КОП-25, в настоящее время в литературе отсутствуют. Другими авторами изучалась приверженность лечению у беременных с АГ, однако с использованием иных методик [14][15]. Использование КОП-25 в нашей работе с целью сравнительной оценки приверженности лечению беременных и небеременных пациенток проведено впервые.

Опросник КОП-25 позволяет определить важные показатели приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ и ОПЛ). При сравнительном анализе статистически значимые более высокие показатели приверженности МОЖ и ОПЛ у беременных были установлены. Приверженность МОЖ у беременных соответствовало среднему уровню (50–75%), а у небеременных — низкому (<50%). МОЖ подразумевает рациональное питание, физическую активность и исключение вредных привычек, которые были менее распространены у беременных. В некоторых исследованиях приверженность к рациональному питанию, физическим нагрузкам у беременных была низкой [22][26].

Мы проанализировали распределение уровней приверженности (низкий, средний, высокий) внутри каждого показателя приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ). Низкий уровень приверженности МОЖ выявлен у 33,3% беременных и у более половины (58,2%) небеременных пациенток. У последних достоверно реже встречался высокий уровень приверженности по сравнению с беременными — 5,5% против 25,0% соответственно. Значения другого показателя (ОПЛ) в обеих группах находились в диапазоне среднего уровня приверженности (50–75%), но были выше у беременных (р<0,05). В структуре ОПЛ у беременных в отличие небеременных реже встречался низкий уровень (21,7% против 38,2%, p<0,05) и чаще — высокий уровень (28,3% против 10,9%, р<0,05).

В обеих группах женщин значения приверженности к МС и ЛТ и распределение по уровням не различались. Следует отметить, что >40% женщин имело высокий уровень приверженности к МС (40% небеременных и 46,7% беременных). В других исследованиях получены противоречивые данные: приверженность к приёму лекарств была сравнима с нашими результатами (71%) [14], а в другой работе только 28% беременных придерживалось рекомендованного приёма препаратов [27], что, возможно, обусловлено разными методическими подходами в оценке приверженности. Описанные выше методики оценки приверженности [14][15] используют от 4 до 12 вопросов и касаются только отдельных показателей приверженности и поэтому уступают КОП-25 по чувствительности, универсальности и надежности.

В ходе исследования мы попытались выявить зависимость разных видов приверженности от клинико-демографических показателей. Корреляционная связь возраста и показателей приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ) в обеих группах женщин либо отсутствовала либо была слабой. Возможно, это связано с малой разностью возраста между женщинами обеих групп (5,29 лет). Кроме того, мы не нашли взаимосвязь между количеством родов (0–4) и разными показателями приверженности у беременных.

В группе беременных высокий уровень приверженности МС (>75%) продемонстрировали пациентки со средним образованием, не употреблявшие алкоголь. У последних была выше приверженность ЛТ и ОПЛ по сравнению с беременными, его употреблявшими.

Наличие экстрагенитальной патологии обычно повышает приверженность лечению, но, по нашим данным, приверженность МОЖ была статистически значимо выше у беременных без таковой патологии. Очевидно, это объясняется состоянием ремиссии в течении экстрагенитальных заболеваний.

В группе небеременных были привержены ЛТ женщины со средним образованием и отсутствием курения в сравнении с курящими и пациентками с высшим образованием.

Опросник КОП-25 используется для оценки приверженности лечению при различной патологии. Количество публикаций с использованием КОП-25 неуклонно растет и составляет 62 (по состоянию на 2023 г.). В настоящее время только с помощью КОП-25 возможно оценить приверженность лечению по всем трем шкалам — лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни, — и он является единственным инструментом оценки потенциальной приверженности лечению.

Заключение

Для улучшения тактики ведения пациентов целесообразно оценивать их приверженность лечению. В настоящее время таким инструментом оценки приверженности является электронный опросник КОП-25. Среди достоинств последнего следует отметить быстрый автоматический расчёт основных показателей приверженности лечению, что позволяет врачу в присутствии пациента скорректировать план его дальнейшего ведения. Такой персонифицированный подход к тактике ведения пациента имеет важное практическое значение.

В связи с вышеизложенным наряду с популяризацией здорового образа жизни повышение приверженности лечению может оказать существенное влияние не только на течение беременности, но и на развитие у женщин хронических неинфекционных заболеваний в будущем. Помимо осмотра пациенток при обращении к врачу, использование опросника КОП-25 с выявлением клинико-демографических показателей, факторов риска может быть основой для дальнейших профилактических стратегий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.