Особенности раннего ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующим гипотиреозом

Введение

Болезни системы кровообращения являются основной причиной инвалидизации и смерти не только в Российской Федерации, но и во всём мире [1-5]. Современные исследования показали, что гипофункция щитовидной железы ассоциирована с более высокой частотой ранних и поздних осложнений, а также смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1-5]. Мнения о том, является ли субклинический гипотиреоз предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, до сих пор различны [6][7].

Общеизвестно, что после острого ишемического повреждения миокард подвергается сложному процессу структурного и функционального ремоделирования, существенно влияющего на течение заболевания. Постинфарктное ремоделирование характеризуется изменением геометрии левого желудочка (ЛЖ), развитием его дилатации, снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ. В исследованиях показано, что изменения размера и объёма ЛЖ, систолической функции и диастолических свойств у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда (ИМ), являются предикторами сердечной недостаточности и смерти [8][9].

В настоящее время установлена связь состояния сердечно-сосудистой системы с гипофункцией щитовидной железы. При этом даже небольшие нарушения функции щитовидной железы могут вызвать изменения структуры и функции миокарда [8][9]. Часто дисфункция щитовидной железы имеет характер не явного клинически выраженного заболевания, а протекает скрыто, субклинически, что затрудняет его раннюю диагностику [9].

В литературе достаточно информации о воздействии гипофункции щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему, однако остаются недостаточно изученными особенности структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) при наличии сопутствующего субклинического и манифестного гипотиреоза¹ [10].

Цель исследования — оценить особенности структурно-функционального ремоделирования левых отделов сердца за период госпитализации у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) и сопутствующим впервые выявленным гипотиреозом.

Материалы и методы

В исследование включили 133 пациента с ИМпST в возрасте от 40 до 88 лет, поступивших в кардиологическое отделение ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» с ИМпST в период с января 2022 г. по январь 2023 г. Включённые в исследование пациенты подписали письменное информированное добровольное согласие на участие в данном исследовании. Работа была одобрена независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 16/21 от 21.10.2021г.), соответствовала стандартам Хельсинской декларации.

В исследование были включены пациенты с острым ИМпST без патологии щитовидной железы и с впервые выявленными субклиническим или манифестным гипотиреозом, которые подписали информированное согласие на участие в нём.

К критериям исключения относились приём амиодарона на момент поступления и в анамнезе, коронавирусная инфекция COVID-19, оперативные вмешательства на щитовидной железе, гемодинамически значимые пороки сердца, онкологические заболевания; явления сосудистого делирия, тяжёлая патология печени и почек, острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев, отказ пациента от участия в исследовании.

В зависимости от наличия гипотиреоза пациентов с ИМпST распределили в 3 группы: в 1-ю группу (группу контроля, n=57) вошли пациенты с ИМпST без гипотиреоза (средний возраст — 60,09 ± 1,2 лет), в 2А группу (n=42) — пациенты с ИМпST и субклиническим гипотиреозом (средний возраст — 60,95 ± 1,73 лет), в 2Б группу (n=34) — пациенты с ИМпST и манифестным гипотиреозом (средний возраст — 64,59 ± 1,6 лет).

Диагноз «ИМпST» устанавливали при показателе количественного тропонинового теста более 40 нг/л и по данным электрокардиограммы (элевация сегмента ST более 2 мм).

Для оценки функции щитовидной железы определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св. Т3) и свободного тироксина (св. Т4), антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО), а также выполняли ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Повышение уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл, отсутствие характерных кинических симптомов и нормальные показатели свободных Т3 и Т4 расценивали как «субклинический гипотиреоз». Манифестный гипотиреоз устанавливали при повышении уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл, снижении уровня тиреоидных гормонов (св. Т4) ниже нормы, а также при наличии характерных клинических симптомов.

Лечение пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом проводили согласно современным клиническим рекомендациям² [11].

Данные о пациенте, клинические симптомы, сведения об осложнениях в остром периоде ИМ, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований регистрировали в специально разработанных анкетах.

С целью оценки раннего ремоделирования миокара ЛЖ всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц, В и М режимов. Анализу подвергались линейные и объёмные показатели ЛЖ и левого предсердия (ЛП), их индексированные показатели, а также проводилась оценка систолической и диастолической функции ЛЖ.

Статистическая обработка данных выполнялась при помощи прикладной программы Statistica 13.3 (производитель StatSoft Inc., CША). Проверка выборки на соответствие нормальному распределению проводилась с применением критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, приведены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± m). Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [ Q1–Q3]). Качественные переменные — в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Сравнение групп по качественным признакам проводилось посредством критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса. Для сравнения трёх групп пациентов использовался критерий ANOVA Краскела-Уоллиса. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р _mg < 0,05.

Результаты

Результаты анализа линейных и объёмных показателей левых отделов сердца показали, что в группе пациентов с ИМпST и субклиническим гипотиреозом значение индексированного объёмного параметра ЛП (ИОЛП) было статистически значимо выше, чем в группе пациентов без гипотиреоза (р=0,039) (рис. 1).

У пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом определялись статистически значимо бо̀льшие индексированные и линейный, и объёмный параметры ЛП (ИЛП и ИОЛП) по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с ИМпST без гипотиреоза (р=0,018 и р<0,001 соответственно) (рис. 1 и 2).

Анализ данных позволил установить отсутствие статистически значимых различий при сравнении линейных (конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР)), объёмных характеристик (конечный диастолический объём (КДО) и конечный систолический объём (КСО)) ЛЖ и их индексированных показателей у пациентов исследуемых групп (р>0,05). Вместе с тем КСО и его индексированный показатель (ИКСО) были выше нормы у пациентов всех групп. Так, КСО у пациентов 1-й группы составил 69 [ 54;78] мл, 2А группы — 65 [ 55;79] мл и 2Б группы — 65 [ 54;81] мл (р>0,05). ИКСО в 1-й группе равен 34,5 [ 26,5;39] мл/м², в 2А группе — 34,4 [ 27,8;38,6] мл/м² и в 2Б группе — 34,4 [ 27,8;38,6] мл/м² (р>0,05).

Сравнительный анализ эхокардиографических линейных и объёмных показателей ЛЖ у пациентов с ИМпST и сопутствующим субклиническим и манифестным гипотиреозом статистически значимых отличий не выявил (p>0,05).

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), позволяющий судить о наличии гипертрофии ЛЖ, был выше нормы у пациентов всех групп (рис. 3). Однако значения ИММ ЛЖ, индекс относительной толщины (ИОТ), а также показатели толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) при межгрупповом сравнении значимо не отличались (p>0,05).

Анализ показателей, характеризующих сократительную способность ЛЖ у пациентов с ИМпST и сопутствующим субклиническим гипотиреозом, не выявил статистически значимых отличий от показателей в группе пациентов без гипотиреоза (p>0,05).

Согласно современным клиническим рекомендациям, наиболее достоверной характеристикой сократительной способности миокарда ЛЖ является расчёт ФВ ЛЖ по модифицированному методу Симпсона [12]. Пациенты всех исследуемых групп имели ФВ ЛЖ менее 50% (умеренно сниженную ФВ ЛЖ), статистически значимых различий при межгрупповом сравнении не выявлено (p>0,05) (рис. 4).

Систолическую функцию ЛЖ в исследуемых группах оценивали также на основании расчёта MapseE. В анализируемых группах данный показатель статистически значимо не отличался (p>0,05): в 1-й группе — 10 [ 8;13] мм, в 2А группе — 10 [ 8;11] мм и в 2Б группе — 9 [ 8;12] мм, но был ниже нормы (в норме МapseE более 12 мм).

Важно подчеркнуть, что такие параметры сократительной способности ЛЖ как УО, УИ и МОК в группе пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом были статистически значимо ниже, чем у пациентов без гипотиреоза (p<0,001, р=0,019 и р=0,039 соответственно) (рис. 5 и 6).

При анализе показателей диастолических свойств ЛЖ установлено (табл. 1), что у пациентов всех исследуемых групп выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) I степени, статистически значимых различий между группами не установлено (р>0,05).

Отношение Е/Е` в группах пациентов с ИМпST как с сопутствующим гипотиреозом, так и без гипотиреоза в пределах референсных значений, однако у пациентов с ИМпST и субклиническим гипотиреозом данный показатель статистически значимо выше, чем в группе пациентов без гипотиреоза (р=0,034).

При оценке времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) межгрупповых различий в исследуемых группах не выявлено (p>0,05).

Анализ параметра замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (DT) выявил статистически значимо более низкое значение в группе пациентов с сопутствующим манифестным гипотиреозом по сравнению с пациентами группы контроля (p=0,031).

При анализе параметров диастолической функции ЛЖ у пациентов с ИМпST с сопутствующим субклиническим и манифестным гипотиреозом статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Обсуждение

Результаты ЭхоКГ исследования позволили установить, что у пациентов с ИМпST всех групп определялись повышенные значения индексированных показателей КСО ЛЖ (иКСО) и ММЛЖ (ИММЛЖ), сниженные значения показателей, характеризующих сократительную способность миокарда (УО, УИ, ФВ ЛЖ и MapseE), а также наличие ДДЛЖ I степени, что обусловлено ремоделированием ЛЖ в остром периоде ИМ, а также длительным анамнезом ИБС и АГ.

Анализ полученных данных показал, что у пациентов с ИМпST и субклиническим гипотиреозом, в отличие от контрольной группы, регистрировались лишь статистически значимо более высокие значения индексированного показателя объёма ЛП, однако у пациентов с сопутствующим манифестным гипотиреозом отмечалось статистически значимое увеличение и размера, и объёма ЛП по сравнению с группой контроля. Данный факт частично объясняет более частое выявление наджелудочковых НРС, а именно ФП, у больных с манифестным гипотиреозом в остром периоде ИМ, что продемонстрировано в ряде исследований [13].

Следует отметить, что КСО и его индексированный показатель (ИКСО) были выше нормы у пациентов всех групп, что однозначно свидетельствует о снижении систолической функции ЛЖ, характерном для острого периода ИМ. Повышенные значения ИММ ЛЖ у пациентов всех групп, позволяющие судить о наличии гипертрофии ЛЖ, обусловлены прежде всего высоким процентом АГ в каждой исследуемой группе, что не противоречит данным литературы [13], однако не подтверждает имеющиеся данные о более выраженной гипертрофии миокарда у пациентов с сопутствующим гипотиреозом [10].

Согласно данным литературы, наличие гипотиреоза может ухудшать сократительную способность миокарда и уменьшать его расслабление. Эхокардиографические исследования показали, что манифестный гипотиреоз часто связан с ранней диастолической дисфункцией, которая вместе с частым возникновением диастолической гипертензии и/или других факторов риска у этих пациентов может привести к трудно поддающейся лечению сердечной недостаточности³.

В настоящем исследовании установлено, что систолическая функция ЛЖ в группах статистически значимо не отличалась (p>0,05), но была ниже нормы. Однако такие параметры сократительной способности ЛЖ как УО, УИ и МОК в группе пациентов с ИМпST и манифестным гипотиреозом были статистически значимо ниже, чем у пациентов без гипотиреоза (p<0,001, р=0,019 и р=0,039 соответственно), что позволяет судить о более выраженном нарушении систолической функции ЛЖ у пациентов с ИМпST и сопутствующим гипотиреозом [10].

При анализе показателей диастолической функции ЛЖ выявлено, что у пациентов всех исследуемых групп значения Е/А ≤ 0,8, что соответствует релаксационному типу ДДЛЖ, статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05) [10][13]. Однако статистически значимо более низкие значения параметра замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (DT) в группе пациентов с сопутствующим манифестным гипотиреозом по сравнению с группой контроля (p=0,031) позволяют судить о более выраженном ухудшении диастолической функции ЛЖ. Как известно, уменьшение значения DT определяется у пациентов с выраженным снижением податливости ЛЖ [14].

С учётом полученных данных можно предположить, что длительный анамнез ИБС и АГ, развитие ИМ, а также многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с ИМпST и сопутствующим гипотиреозом могут быть причиной более выраженного нарушения релаксации миокарда за счёт увеличения жесткости мышечного и интерстициального компонентов. Прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с ИМ и гипотиреозом способствует развитию более выраженной систолической дисфункции миокарда ЛЖ и сопряжено с повышением риска развития нарушений ритма сердца, в частности ФП [15–18]. В ряде исследований показано, что степень тиреоидной недостаточности оказывает значимое влияние на выраженность ремоделирования миокарда ЛЖ, что подтверждается данными настоящего исследования [10][18].

Заключение

К особенностям структурно-функционального ремоделирования сердца у пациентов с ИМпST при наличии манифестного гипотиреоза следует отнести значимо бо̀льшие и линейные, и объёмные параметры ЛП (ИЛП и ИОЛП), большее снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (более низкие значения УО, УИ и МОК), более выраженное нарушение диастолических свойств миокарда (более низкое значение DT) по сравнению с группой контроля. Вероятно, не только гибель кардиомиоцитов, но и повышение общего периферического сосудистого сопротивления и ригидности коллагена при сопутствующем манифестном гипотиреозе приводят к более выраженному нарушению растяжимости и сократимости ЛЖ, к более выраженному ремоделированию левых отделов сердца в условиях острого повреждения миокарда.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.