Одышка у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: клинико-диагностические и патофизиологические аспекты

Введение

Одышка наряду с болью является одной из самых распространённых причин обращения за медицинской помощью [1]. Первое упоминание об одышке, или диспноэ (dys — нарушение; pnea — дыхание) было обнаружено в иероглифах Месопотамии около 3300 г. до н. э. В настоящее время диспноэ является одним из наиболее частых симптомов кардиореспираторных патологий. Однако, помимо таких заболеваний как инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ), одышка встречается и у пациентов с онкологическими, нервномышечными, метаболическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и тревожными расстройствами [2]. Основными причинами персистирующей «необъяснимой» одышки также могут быть физическое истощение, дисфункциональное дыхание, парадоксальное движение голосовых связок и ожирение [3].

По данным мета-анализа A. Müller et al. (2023), распространённость одышки среди различных групп пациентов составила в среднем 10% (95% ДИ 7, 15), а по данным отдельных исследований — от 2,4% до 32,3% [4]. С возрастом число лиц, которые жалуются на одышку, возрастает: она наблюдается более чем у 1/3 обследуемых, а причины её разнообразны [1][5]. Сердечно-сосудистая патология может быть причиной диспноэ в 40% случаев [6]. Наличие одышки ассоциируется с повышенным риском летального исхода у пациентов c сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в пожилом возрасте [7].

В повседневной практике интерпретация диспноэ может быть затруднительной, особенно при сочетанной патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Так, по данным С.Ф. Ярмедовой и соавт. (2024), 20,8% (n=21) пациентов со стабильной ИБС имели ранее не диагностированные нарушения лёгочной вентиляции, а у 88% обследуемых отмечалось от двух до шести вероятных причин одышки [8]. В работе О.А. Штегман и соавт. (2013) среди 378 обследованных амбулаторных пациентов с подозрением на ХСН диагноз был подтверждён лишь в 63,8% (n=241) случаев. Основные причины одышки у пациентов без подтверждённой ХСН включали в себя высокую тревожность (53,3%), ожирение (38,7%), детренированность (21,9%), заболевания дыхательной системы (14,6%) и анемию (3,6%). Среди подтверждённых случаев ХСН 85,1% (n=205) пациентов имело как минимум две и более причины возникновения диспноэ [9]. В данном обзоре приведены современные представления о генезе одышки, методах её оценки и подходах к дифференциальной диагностике хронической одышки у пациентов с наиболее распространённой сердечно-сосудистой патологией.

Определение

Еще в начале XX в. один из основоположников отечественной кардиологии, профессор Д.Д. Плетнев, писал, что дать чёткое определение одышке затруднительно. С одной стороны, пациент может предъявлять жалобы на нарушение дыхания без каких-либо объективных признаков (увеличение частоты, глубины дыхательных движений, снижение сатурации кислорода в крови и т.д.), а с другой — пациент может быть адаптирован к дыхательной недостаточности, не ощущая значимого дискомфорта [10].

В настоящее время общепринятым является определение одышки, отражённое в позиции Американского торакального общества (American Toracic Society, ATS). Согласно данному определению, одышка (или диспноэ) — это термин, характеризующий субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, состоящего из качественно различных ощущений разной интенсивности [2]. В этом заявлении ATS подчёркивается, что данное ощущение возникает в результате взаимодействия множества физиологических, психологических, социальных и экологических факторов и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции.

Классификация одышки

Единой классификации одышки не существует. Исходя из длительности проявления данного симптома выделяют острую (до месяца) и хроническую (более месяца) одышку. По отношению к фазам дыхания одышка бывает инспираторной (затруднение вдоха), экспираторной (затруднение выдоха) и смешанной. По частоте дыхательных движений выделяют тахипноэ (частое, поверхностное дыхание) и брадипноэ (редкое дыхание). Внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, как правило, сопровождающееся отчётливыми объективными признаками дыхательной недостаточности, определяется как удушье. Удушье, связанное с сужением просвета (обструкцией) мелких бронхов, сопровождающееся затруднённым выдохом, называют бронхиальной астмой. Удушье, вызванное острой левожелудочковой недостаточностью и обычно не сопровождающееся затрудненным выдохом, называют сердечной астмой или пароксизмальной ночной одышкой [11]. В зависимости от появления или усиления диспноэ от перемены положения тела выделяют также так называемую позиционную одышку. К ней относят следующее:

• ортопноэ (от греч. orthos — стоя и pnoe — дыхание). Оно характеризуется появлением или усилением одышки в горизонтальном положении и её исчезновением (или облегчением) в вынужденном положении сидя или полусидя. Чаще всего ортопноэ является признаком левожелудочковой сердечной недостаточности. Причинами постоянного ортопноэ могут быть паралич куполов диафрагмы, синдром Гедблома (Hedblom), сосудистые мальформации, бронхоэктазии и абсцесс лёгкого [12];
• платипноэ. Его называют клинический симптом, характеризующийся возникновением или усилением диспноэ в вертикальном положении (стоя или сидя) и облегчением дыхания в горизонтальном положении тела. Платипноэ часто сочетается с ортодеоксией — ухудшением насыщения гемоглобина кислородом при вертикальном положении тела. Платипноэ встречается у пациентов с перенесённой пульмонэктомией вследствие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки, у больных с гепатопульмональным синдромом при циррозе печени, а также при лёгочных артериовенозных мальформациях или фистулах (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) [13];
• трепопноэ (право/левостороннее). Это разновидность одышки, возникающей только в положении лежа на боку. При таком типе одышки пациент «щадит» поражённую сторону. Например, пациенты с ХСН или левосторонней пневмонией принимают вынужденное положение на правом боку для облегчения одышки [14];
• бендопноэ (bendopnea) или флексодиспноэ. Это относительно недавно открытая форма позиционной одышки, возникающая при наклоне корпуса вперёд в положении сидя. Этот симптом был впервые описан J.T. Thibodeau et al. в 2014 г. [14]. Дальнейшие исследования показали взаимосвязь бендопноэ с эхокардиографическими параметрами, тяжестью состояния и неблагоприятными исходами у пациентов с ХСН [15][16].

Методы оценки одышки

В наиболее крупных исследованиях, посвящённых проблеме дифференциальной диагностики хронической одышки, применялся трёхуровневый алгоритм step-by-step («шаг за шагом») [6][9]. Если причина одышки не была установлена на начальном этапе диагностики, то переходили к следующему этапу. Первый шаг включал в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр и стандартные клинические исследования (чаще всего спирометрию, ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости, оценку функции щитовидной железы и общий анализ крови). ЭхоКГ, натрийуретические пептиды, компьютерная томография, бронхопровокационный тест, а также нагрузочные тесты (стресс-ЭхоКГ, эргоспирометрия) использовались на втором шаге. Третий шаг обычно включал в себя наиболее сложные, инвазивные методы исследования (бронхоскопия, катетеризация сердца и др.). По данным A. Sunjaya et al. (2022), вышеприведённый алгоритм позволяет установить причину одышки в 35% случаев после 1-го этапа обследования, в 65% — после 2-го этапа и в 90% случаев — после 3-го этапа [17]. Данный мультидисциплинарный подход безусловно является эффективным, однако отсутствие единообразия, длительность выполнения, техническая сложность и высокая затратность существенно ограничивают его применение в клинической практике [17][18].

Немаловажным фактором, затрудняющим выявление причин хронической одышки, является возраст. Главный вопрос, на который необходимо ответить врачу при обследовании пожилого пациента, — это вопрос о том, связана ли одышка с какой-либо патологией либо является ли она гериатрическим синдромом [5]. С одной стороны, ощущение нехватки воздуха может быть связано с патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной систем, ожирением, депрессией, анемией, гипотиреозом и нарушением функции почек [1–3][5]. С другой стороны, одышка у пациентов старшей возрастной группы имеет мультифакториальную природу, включающую в себя следующие физиологические изменения: 1) снижение комплаенса лёгких, увеличение сопротивления дыхательных путей и снижение эффективности газообмена; 2) снижение комплаенса грудной клетки и изменение её формы;, 3) снижение силы инспираторных и экспираторных мышц («дыхательная саркопения»); 4) снижение массы тела и общей мышечной силы; 5) снижение комплаенса миокарда, артерий и вен («жёсткость»), а также снижение чувствительности бета-рецепторов и функции клеток-пейсмейкеров, 6) когнитивные и аффективные нарушения [19]. Повышение физической активности, тренировка дыхательных мышц, когнитивно-поведенческая терапия являются эффективными и доступными методами реабилитации, способными снизить выраженность одышки и улучшить качество жизни в данной группе больных [20].

Неотъемлемой частью дифференциальной диагностики причин одышки является и гипервентиляционный синдром (ГВС). ГВС определяется как острая или хроническая гипервентиляция (увеличение минутного объёма) в покое, а также при физической нагрузке или на фоне стресса. Распространённость данного состояния в общей популяции может достигать 9,5%. Как форма дисфункционального дыхания ГВС может быть обусловлен органическими или физиологическими состояниями, но в основном вызван психологическими или поведенческими факторами (например, тревогой, депрессией, перфекционизмом и чувством неполноценности) [21].

ГВС вызывает существенное снижение толерантности к физической нагрузке и качества жизни, а также плохо распознаётся в повседневной клинической практике [21][22]. В настоящее время для подтверждения ГВС предлагается многокомпонентная оценка, включающая в себя как субъективные (Наймигенский опросник), так и объективные (анализ газов крови, оценка функции дыхательных мышц) критерии [23].

В исследованиях P.M. Simon, R.M. Schwartzstein et al., применивших опросники с целью описания характеристик диспноэ у пациентов с сердечно-сосудистой и бронхолёгочной патологией, а также у здоровых индивидов, было выявлено, что дискомфорт, возникавший при выполнении различных дыхательных маневров у обследуемых, был описан ими по-разному и имел чёткую взаимосвязь с патофизиологическими механизмами [24]. Так, пациенты с ХОБЛ или ИЗЛ описывали свои ощущения как чувство усилия или работы при дыхании, одышка при БА описывалась чувством сдавливания в грудной клетке, а пациенты с ХСН чаще описывали своё состояние как чувство нехватки воздуха или удушье.

Последующие открытия в области нейробиологии и нейровизуализации позволили экспертам выделить три основных «домена» для оценки диспноэ [2][5]:

1. Сенсорный — оценивающий интенсивность и качественные характеристики одышки.
2. Аффективный — оценивающий неприятные ощущения, переживания, дискомфорт вследствие диспноэ;
3. Воздействие (или бремя) одышки — оценивающий влияние на физическую активность и качество жизни.

Сенсорно-перцептивные показатели (например, интенсивность или качество ощущений) отражают то, что чувствует пациент или объект исследования при дыхании. Для их учёта возможно использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы Борга, а также Языка одышки.

Аффективный домен оценивает, насколько неприятны или мучительны дыхательные ощущения (шкалы тревоги/депрессии HADS, опросник Спилбергера в модификации Ханина).

Домен воздействия отражает то, как одышка влияет на физическое или психосоциальное функционирование, состояние здоровья/качество жизни, занятость (инвалидность) и убеждения, ценности или привычки, которые важны для пациентов, их семей или общества в целом [2]. Здесь возможно использование опросников mMRC, SGRQ, SF-36, EQ–5D–3L [5].

ATS рекомендует оценивать одышку в соответствии с вышеприведенными доменами при помощи валидизированных опросников и шкал. Существует как минимум 54 различных инструмента для оценки различных характеристик одышки, согласно трем вышеперечисленным доменам, однако ни один из них не охватывает эти домены в полном объеме [2].

Наиболее известным является опросник под названием «Язык одышки», созданный на основании работ P.M. Simon [24]. Перевод и адаптация данного опросника были выполнены в 2011 г. Н.В. Трушенко и соавт. [25]. Опросник включает в себя 16 вербальных характеристик одышки, из которых пациенту предлагается выбрать не более трёх, наиболее точно соответствующих его ощущениям. Авторы данной адаптации акцентируют внимание на возникшей необходимости в создании оригинального опросника, основанного на вербальных характеристиках одышки, используемых пациентами в реальной жизни, так как русскоязычные описания одышки могут существенно отличаться от англоязычных.

Таким образом, качественные и количественные характеристики диспноэ определяются психосоциальным статусом пациента и могут зависеть от его порога чувствительности, уровня жизни и образования, а также коморбидности, что затрудняет оценку данного симптома в повседневной практике [5][25]. Единого подхода в определении различных характеристик одышки не существует до сих пор.

Одышка при ИБС

По данным крупного регистра, более половины случаев ХСН имеет ишемическую этиологию [26]. Так, распространённость ИБС среди пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса составляет 60–70%, а среди пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса (СНсФВ) — 50% [27]. Одышка при стабильной ИБС (особенно у пациента с перенесённым ИМ) в большинстве случаев рассматривается именно как проявление ХСН. Нередко практикующие врачи и не задумываются о вероятности другого генеза одышки у своих больных. Это может приводить к гипердиагностике ХСН [28]. В то же время одышка у пациента с ИБС может быть и эквивалентом стенокардии, и свидетельством наличия заболеваний лёгких, и следствием иных причин.

Одышка является общепризнанным эквивалентом стенокардии [29]. В актуальном руководстве по ведению пациентов с хроническими коронарными синдромами описаны следующие характеристики диспноэ, увеличивающие вероятность ИБС: «затруднённое, перехватывающее дыхание, возникающее при нагрузке и быстро проходящее в покое» [29]. Эксперты подчеркивают, что одышка может быть единственным симптомом ИБС, что, несомненно, затрудняет диагностику данной патологии. По данным глобального регистра острых коронарных событий GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events), из 20881 пациента, госпитализированного по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), 1763 (8,4%) не отмечали болей в грудной клетке. Среди больных с атипичной стенокардией у 49,3% в симптоматике превалировала одышка, а риск смерти был значимо выше [30]. По данным объединённого анализа данных предтестовой вероятности (ПТВ) обструктивной ИБС, пациенты с одышкой в качестве ведущего или единственного симптома ИБС имели ПТВ, сходную с группой пациентов с атипичной стенокардией [31]. В другом исследовании не было найдено значимых различий в исходах у пациентов с типичными и атипичными симптомами, что говорит о необходимости пристального внимания к данной группе [32].

В то же время показано, что до 50% пациентов с атипичной стенокардией/эквивалентами стенокардии не имеет значимого сужения коронарных артерий (КА) [33]. В последние годы активно возрастает число исследований, определяющих роль микрососудистой дисфункции и спазма КА в развитии ИБС. Так, в исследовании ACOVA (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries, 2012) тест с ацетилхолином спровоцировал спазм эпикардиальных артерий или микрососудистого русла у 2/3 пациентов с необструктивной ИБС. В подгруппе пациентов с одышкой (n=25), эпикардиальный спазм возник у 3 (9%), микрососудистый — у 10 (24%) (р=0,13) пациентов [34]. В другом исследовании A. Schoenenberger et al. (2013) среди 718 пациентов с атипичными симптомами ИБС без значимой обструкции КА у 431 пациента (60%) был обнаружен спазм КА и/или микрососудистая дисфункция, 200 пациентов (27,9%) имели экстракардиальную патологию, а у 87 человек (12,1%) имелось отличное от ИБС заболевание сердечно-сосудистой системы [33].

Диспноэ также является одним из основных симптомов сердечной недостаточности [35]. По данным нейросетевого анализа, выполненного N. Farajidavar et al. (2022), одышка в сравнении с другими симптомами наиболее точно указывает на наличие у пациента СНсФВ [36]. Однако определить, является одышка у пациента следствием ишемии миокарда или же застоя в малом круге кровообращения, может быть затруднительно.

Механизмы возникновения одышки при нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью многогранны и включают следующее: 1) внутрисосудистый застой/растяжение и интерстициальный отёк; 2) повышенную потребность в вентиляции (вследствие несоответствия вентиляции/перфузии (V′/Q′), а также влияния хемо-, метабо- и эргорефлексов); 3) динамическую лёгочную гиперинфляцию и чрезмерную нагрузку на инспираторные мышцы (из-за снижения комплаенса лёгких вследствие отёка или повышенного сопротивления дыхательных путей); и 4) снижение функции периферической и дыхательной мускулатуры [37]. В исследовании мышечных биоптатов пациентов с СНсФВ методом респирометрии высокого разрешения было обнаружено выраженное снижение митохондриальной функции по сравнению со здоровыми лицами, в том числе с учётом пола, возраста и индекса массы тела. Митохондриальная дисфункция ассоциировалась со снижением толерантности к физической нагрузке, пиковой VO₂, дистанции теста шестиминутной ходьбы, количества баллов краткой батареи тестов физического функционирования и мышечной силы ног [38].

Ряд исследований говорит нам о том, что в клинической практике имеет место как гипо-, так и гипердиагностика ХСН. В субанализе исследования ARIC (The Atherosclerosis Risk in the Communities) было обнаружено, что треть пациентов с необъяснимой одышкой и высокими баллами по шкалам HFA-PEFF и H₂FPEF имеет сходную с пациентами с подтверждённой СНсФВ частоту госпитализаций по поводу острой декомпенсации сердечной недостаточности и смерти [39]. В работе E. van Riet et al. (2014) среди лиц в возрасте 65 лет и старше с жалобами на одышку частота нераспознанной ХСН составила 15,7% (95% CI 12,9–19,0), причём среди лиц с отсутствием ХСН и одышкой стабильная ИБС встречалась у 17,4% (n=86) пациентов [40]. По данным исследования OSCAR-HF (2020), в ходе углублённого анализа электронной медицинской документации частота выявления ХСН увеличилась на 74% (n=538) [41]. В исследовании В. Медовщикова и соавт. (2021) ХСН была впервые выявлена у 12,7% (n=128) пациентов с сахарным диабетом во время госпитализации в стационар. В этом же исследовании у пациентов с ранее выявленной ХСН и сахарным диабетом диагноз не подтвердился в 13,4% (n=135) случаев, а у 35 пациентов с предполагаемой декомпенсацией ХСН диагноз в итоге был пересмотрен [42]. В исследовании M.J. Valk et al. (2016) примерно каждый 6 пациент (17,3%, n=118) имел ошибочно выставленный врачом общей практики диагноз «ХСН», причём 17,8% из них имело в анамнезе стенокардию напряжения или перенесённый ИМ [28]. Анализ медицинских карт в центрах первичной медико-санитарной помощи в Испании выявил гипердиагностику ХСН в 38% (n=226) случаев, а 17,2% (n=39) из них имело ИБС [43].

К иным причинам одышки у больных ИБС относят недиагностированную патологию бронхолёгочной системы. M. Mahendra et al. (2018) проанализировали данные спирометрии 114 больных со стабильной ИБС, 48 из которых имели диспноэ. В результате у 12 пациентов была диагностирована ХОБЛ, а у 13 — БА. Пациенты с нарушением функции внешнего дыхания имели более выраженные симптомы, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни [44]. В исследовании ALICE (Airflow Limitation In Cardiac diseases in Europe), включавшем пациентов с установленной ИБС и анамнезом курения, у 30,5% (n=834) пациентов была выявлена ХОБЛ согласно критериям GOLD, причём более 70% пациентов диагноз был выставлен впервые [45]. ХОБЛ является значимой причиной рефрактерной одышки у больных с ИБС, несвоевременное распознавание которой может привести к нецелесообразным диагностическим исследованиям и медицинским вмешательствам [46].

Влияние депрессии на выраженность симптомов ИБС было оценено в регистре OPEN-CTO (2019). Среди 811 пациентов с хронической окклюзией КА у 23% (n=190) была выявлена тяжёлая депрессия, по данным опросников. Выраженность симптомов стенокардии и одышки, а также ограничение физической активности среди пациентов с депрессией были значимо выше, а качество жизни — ниже по сравнению с пациентами без депрессии. Через год после стентирования КА у депрессивных пациентов отмечалось снижение симптомов стенокардии и улучшение качества жизни, однако выраженность диспноэ оставалась на прежнем уровне [47].

Другой немаловажной причиной диспноэ у больных ИБС является сопутствующий прием тикагрелора в качестве антиагреганта. Субанализ исследования TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) показал, что 6,4% и 9,1% пациентов отменило приём тикагрелора в связи с одышкой через 3 и 15 месяцев от начала приёма соответственно. Независимыми предикторами отмены лекарственного препарата являлись курение, перенесённое чрескожное коронарное вмешательство, дислипидемия, перенесённое аортокоронарное шунтирование, заболевание периферических артерий, ожирение и пожилой возраст [48].

Дифференциальная диагностика ГВС и ИБС также может вызвать затруднения, учитывая некоторую схожесть симптоматики [21]. Так, в исследовании Е.А. Карева и соавт. (2021) при обследовании пациентов с ИБС и одышкой методом стресс-ЭхоКГ у 1,3% пациентов был выявлен ГВС [49].

Заключение

Диспноэ является часто встречающимся симптомом, возникающим вследствие самых разнообразных причин (патологии дыхательной (ХОБЛ, БА, ИЗЛ), сердечно-сосудистой (ИБС, ХСН), нервно-мышечной систем, ГВС, старческой хрупкости и т.д.). Само наличие одышки, а также её выраженность являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов. Единого метода, способного оценить качественные и количественные характеристики одышки, не существует. Одышка у пациента с ИБС чаще всего рассматривается как следствие ХСН, что может привести к гипердиагностике данного состояния. Дифференциальная диагностика диспноэ у пациента с ИБС сложна и требует пристального внимания как со стороны врача, так и со стороны пациента. Ведение пациента с хронической одышкой нередко требует мультидисциплинарного подхода. Терапия хронической одышки должна включать лечение основного заболевания, а также методы реабилитации, основанные на индивидуальных характеристиках пациента. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение патофизиологических механизмов диспноэ и разработку универсальных методов комплексной оценки одышки в различных популяциях пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.