Кардиометаболический профиль и показатели суточного мониторинга артериального давления у беременных с артериальной гипертензией белого халата

Введение

Гипертензивные расстройства во время беременности являются ведущей причиной материнской и перинатальной смертности и заболеваемости во всем мире [1–3]. Из-за различной распространённости фенотип артериальной гипертензии (АГ) белого халата может быть неправильно диагностирован как хроническая АГ, что подчеркивает необходимость точной диагностики [4]. АГ белого халата диагностируется в том случае, когда на амбулаторном приёме регистрируется повышение показателей артериального давления при систолическом артериальном давлении (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолическом артериальном давлении (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст., в то время как измерения артериального давления (АД) в домашних условиях стабильно остаются в пределах целевых значений [1][4][5]. Для выявления АГ белого халата обычно используется круглосуточный амбулаторный мониторинг АД. Значение АД ≥ 135/85 мм рт.ст. общепринято в качестве верхнего контрольного предела по результатам СМАД и при измерении АД в домашних условиях у здоровых беременных женщин [1][6][7]. Несмотря на имеющиеся единичные исследования, доказавшие связь АГ белого халата с неблагоприятными исходами беременности [8], остаются дискутабельными вопросы изучения роли суточного мониторинга артериального давления (СМАД) у беременных с АГ белого халата.

Цель исследования — провести сравнительную оценку кардиометаболических показателей и параметров суточного мониторинга артериального давления у беременных с артериальной гипертензией белого халата и с нормальным артериальным давлением.

Материалы и методы

В проспективное когортное исследование методом сплошной выборки были включены 88 беременных.

Критерии включения: наличие беременности, подтверждённой комплексным акушерско-гинекологическим заключением; срок беременности на момент включения до 20 недель; возраст женщин от 18 до 44 лет; наличие проведённого СМАД; подписанное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжёлая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (за исключением АГ), органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и печени в фазе обострения или декомпенсации; сахарный диабет 1 и 2 типа; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром); тромбофилии высокого риска, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе; ментальные расстройства и психические заболевания; инфекционные заболевания (туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция); хронический алкоголизм, наркомания.

Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и надлежащей клинической практики. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Все женщины были разделены на группы: I группа (основная) — 44 женщин с АГ белого халата (возраст — 32±5,7 года); II группа (группа сравнения) — 44 женщины с нормальным артериальным давлением (возраст — 28±5,9 года), р=0,001.

Диагноз “АГ”, оценка факторов кардиометаболического риска, определяющих сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у беременных с АГ, устанавливали на основе рекомендаций Российского кардиологического общества [6].

Амбулаторный мониторинг артериального давления осциллометрическим методом измерения на сроках 12–20 недель беременности проводился среди всех женщин с использованием суточного мониторинга артериального давления BPLab® (Пётр Телегин, Нижний Новгород, Российская Федерация).

Статистический анализ проводился с помощью пакета статистических программ SPSS. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и её среднеквадратичного отклонения (M ± SD) при нормальном распределении; медианы и интерквартильного размаха (Ме [ Q1-Q3]) — при распределении, отличном от нормального (критерий Шапиро-Уилка). Применялись критерии Стьюдента, Манна–Уитни, χ² (хи-квадрат) Пирсона, Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Результаты

В таблице 1 представлены клинические характеристики участников.

Значимые различия были получены по величинам антропометрических показателей (ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) в группах I и II. В I группе чаще встречались первородящие женщины, тогда как во II группе — чаще первобеременные. Гипертензивные расстройства в предыдущую беременность (ПЭ, ГАГ) отмечены только у женщин с АГ белого халата.

Биохимические показатели у беременных в обеих группах представлены в таблице 2.

Концентрации глюкозы, Хс-ЛПНП, мочевой кислоты в сыворотке крови оказались наиболее высокими у беременных в I группе в сравнении со II группой. При оценке факторов кардиометаболического риска значимые различия были получены только по частоте абдоминального ожирения (90,9%, n=40 vs 47,7%, n=21, p<0,001). При этом по частоте встречаемости гипергликемии, гиперлипидемии и гиперурикемии различий не обнаружено.

Показатели суточного мониторинга артериального давления у беременных в обеих группах представлены в таблице 3.

Наиболее значимые различия у беременных с АГ белого халата в сравнении с нормотензивными беременными были получены по показателям САД и ДАД днем и ночью, вариабельности САД днём, индексу времени САД днём, индексу времени ДАД днём и ночью, средней ЧСС днём.

Типы суточных кривых САД и ДАД представлены на рисунках 1 и 2.

Среди беременных с АГ белого халата было достоверно больше женщин, имевших недостаточное снижение ночного САД (нон-дипперы по САД, р<0,001) и ночного ДАД (нон-дипперы по ДАД, р=0,001) в сравнении с женщинами, имевшими нормальное АД. В то же время дипперы по САД (р=0,024) и по ДАД (p<0,001) преобладали среди женщин с нормальным АД в сравнении с женщинами с АГ белого халата.

Показатели динамики АД в утренние часы представлены в таблице 4.

У беременных с АГ белого халата скорость утреннего подъёма САД и ДАД была в 2 раза быстрее в сравнении с беременными с нормальным артериальным давлением, при этом различий по величинам утреннего подъёма САД и ДАД различий получено не было.

Обсуждение

В популяции небеременных женщин было показано, что АГ белого халата, которая возникает вследствие центральной симпатической гиперактивности, сопровождается высокой распространённостью кардиометаболических факторов (включая гипергликемию, гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию) в сравнении с нормотензивными женщинами [9].

В нашем исследовании, несмотря на отсутствие межгрупповых различий по частоте факторов кардиометаболического риска, за исключением абдоминального ожирения уровни глюкозы, Хс-ЛПНП и мочевой кислоты оказались выше среди беременных с АГ белого халата в сравнении с беременными с нормотензивной беременностью.

Проведение суточного мониторинга АД у беременных с АГ белого халата преследует несколько целей: во-первых, дифференциальный диагноз с хронической АГ [10]; во-вторых, избегание необоснованной госпитализации и назначения антигипертензивной терапии, которая считается неоправданной при данном фенотипе АГ; в-третьих, несмотря на важность домашнего самоконтроля АД, в отличие от хронической АГ не требуется более частый мониторинг АД (достаточно его проводить, по крайней мере, два-три раза в неделю) [11].

Разные исследования доказали, что АГ белого халата во время беременности не является доброкачественным фенотипом АГ по сравнению с нормотензивной беременностью [12][13]. В связи с этим очень важно выделить дифференциально-диагностические критерии по данным СМАД, позволяющие не только поставить диагноз «АГ белого халата», но выделить пороговые значения, которые могут использоваться для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности для матери и плода, в том числе в рамках комплексного скрининга на ранних сроках беременности.

В нашем исследовании наиболее значимые различия среди женщин с АГ белого халата и с нормотензией были получены по показателям САД и ДАД днём и ночью, вариабельности САД днём, индексу времени САД днём, индексу времени ДАД днём и ночью, средней ЧСС днём. В новом исследовании Fang Y. et al. (2025) именно дневные показатели СМАД оказались наиболее ассоциированными с материнскими и перинатальными исходами [14]. Более высокая ЧСС у беременных с АГ белого халата в дневное время также косвенно отражает гиперсимпатикотонию [15] как один из потенциальных патогенетических механизмов развития данного фенотипа АГ во время беременности.

Ограничением нашего исследования является небольшая выборка беременных и одноцентровой дизайн исследования, что не позволяет распространить полученные данные на беременных других популяций.

Перспективами нашего исследования являются изучение пороговых значений результатов СМАД у беременных с АГ белого халата, ассоциированных с неблагоприятными исходами беременности, а также разработка комплексного скрининга, включающего оценку материнских факторов, результатов СМАД и биомаркеров, включая ангиогенные факторы, для прогнозирования преэклампсии и ассоциированных с ней неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Заключение

Проведение суточного мониторинга артериального давления до 20 недель беременности позволяет не только выявить АГ белого халата, но и выделить группу риска по более тщательному наблюдению беременных с данным фенотипом АГ.

Kонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного задания «Прогнозирование и профилактика сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста» 121040100269-6.