Сравнительная характеристика и тактика реваскуляризации внутристентового рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства с использованием различных видов стентов

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются лидирующей причиной смертности и инвалидизации взрослого населения во всём мире на протяжении более 20 лет¹.

Непропорционально высокое бремя неблагоприятных исходов ССЗ характерно для пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). СД и его осложнения представляют собой одну из ведущих проблем современного здравоохранения, оказывая значительное влияние на социально-экономическое состояние большинства развитых и развивающихся стран [1]. Согласно данным Международной федерации диабета, более 10% взрослого населения в возрасте 20–79 лет страдает СД, при этом доля СД 2 типа составляет 90% среди всех случаев диабета [2].

СД 2 типа оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз острого коронарного синдрома (ОКС), а также, по данным многочисленных исследований, увеличивает риск внутристентового рестеноза после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3][4].

Несмотря на существенные достижения интервенционной кардиологии за последние десятилетия, внутристентовый рестеноз является основной причиной необходимости повторной реваскуляризации у пациентов, перенёсших ОКС. Частота внутристентового рестеноза остаётся высокой и значительно варьируется в зависимости от наличия у пациентов артериальной гипертензии, СД, наследственной предрасположенности, от приверженности к медикаментозной терапии, а также от характеристик самих стентов (их количества, протяжённости, диаметра, наличия лекарственного покрытия) [5].

На сегодняшний день в качестве наиболее оптимальной стратегии коррекции внутристентового рестеноза рассматриваются два варианта: повторное стентирование с использованием стентов, выделяющих лекарственное средство (СВЛ), или баллонная ангиопластика с применением баллонного катетера с лекарственным покрытием (БЛП). Необходимо отметить, что повторное ЧКВ по поводу внутристентового рестеноза ассоциируется с более высокой частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Преимуществом БЛП является возможность избежать излишней «металлизации» коронарных артерий и тем самым снизить риск рецидива рестеноза. С другой стороны, использование СВЛ позволяет уменьшить вероятность неэффективности реваскуляризации пораженного сосуда [6][7].

Таким образом, до сих пор нет однозначного ответа по поводу предпочтительной тактики реваскуляризации внутристентового рестеноза, клинической эффективности и безопасности применения СВЛ или БЛП, особенно у пациентов, имеющих в качестве дополнительного фактора риска СД 2 типа.

Цель исследования — провести сравнительный анализ характеристик внутристентового рестеноза после первичного ЧКВ с использованием голометаллических стентов (ГМС) и голометаллических стентов с углеродным покрытием (ГМСУП), а также оценить эффективность и безопасность повторной реваскуляризации с использованием СВЛ и БЛП у пациентов с внутристентовым рестенозом в зависимости от наличия/отсутствия СД 2 типа.

Материал и методы

В исследование были включены 122 пациента (средний возраст — 59,7±4,9 лет) с наличием внутристентового рестеноза, по данным коронароангиографии, которым выполнялась повторная реваскуляризация одним из вариантов — с использованием СВЛ нового поколения (стент-системы с эверолимусом или сиролимусом) или с использованием БЛП, покрытых паклитакселем на базе ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко». У исследуемых пациентов было выполнено первичное ЧКВ с ГМС или ГМСУП по поводу ОКС без подъёма сегмента ST.

Критерий включения — наличие внутристентового рестеноза через 1 год после первичного ЧКВ.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; отсутствие, по данным коронароангиографии, показаний к реваскуляризации; наличие, по данным коронароангиографии, показаний для проведения аорто(маммаро)-коронарного шунтирования; гемодинамически значимые пороки сердца; некоронарогенные заболевания сердца; СД 1 типа; острые и хронические в фазе обострения воспалительные заболевания; злокачественные новообразования; болезни крови; неконтролируемая артериальная гипертензия; заболевания почек, печени, лёгких с нарушением их функции; психические заболевания, ограничивающие дееспособность пациента; возраст младше 18 лет.

Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» (протокол № 3 от 14.03.2024). У всех лиц, включённых в исследование, было получено письменное согласие на проведение обследований и использование их данных.

Все исследуемые были разделены на две группы: I группа — 55 пациентов, не имеющих в анамнезе СД (38 мужчин, 17 женщин, средний возраст — 64,2±3,9 лет); II группа — 67 пациентов, страдающих СД 2 типа (48 мужчин, 19 женщин, средний возраст — 56,8±4,2 года, длительность СД составила 5,8±3,6 лет). Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, принимаемой сердечно-сосудистой терапии. В I группе при первичном ЧКВ ГМС были имплантированы у 39 пациентов, ГМСУП — у 16 пациентов, во II группе ГМС у 52 пациентов, ГМСУП — 15 пациентов.

Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое, лабораторное и инструментальное (электрокардиография, коронароангиография, эхокардиография) обследование перед проведением повторной реваскуляризации и через 12 месяцев после неё. Лабораторное исследование также включало определение сывороточных концентраций эндокана (тест-система Human Endothelial cell-specific molecule-1, Aviscera Bioscience, США), фактора роста тромбоцитов (ФРТ) (тест-система Roche Diagnostics GMBH, Германия), С-реактивного белка (СРБ) (тест-система ИХА-СРБ-Фактор, ООО «ФАКТОР МЕД», Россия). Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак до проведения процедуры ЧКВ.

Многопроекционная коронароангиография проводилась на ангиографических установках GE Inova (производитель «General Electric») и Phillips Allure (производитель «Phillips») по стандартному протоколу. Под внутристентовым рестенозом принимали определяемый ангиографически диаметр стеноза более 50% внутри сегмента стента или по его краям (5-миллиметровые участки проксимальнее и дистальнее стента). Характеристика типов рестеноза определялась в соответствие с классификацией R. Mehran [8].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Excel 2013, IBM SPSS Statistics 22. Данные представлены в виде M±m.

Результаты

По результатам коронароангиографии, внутристентовые рестенозы у пациентов обеих групп локализовались в бассейнах правой коронарной, передней межжелудочковой и огибающей артериях. Существенных различий в локализации рестенозов, в исследуемых группах выявлено не было. Однако были установлены определённые различия по морфологическим характеристикам рестенозов, что представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в обеих группах преобладал локальный и диффузный (в пределах стента) рестеноз, реже всего наблюдалась полная окклюзия внутри стента. В группе пациентов с СД более часто выявлялось поражение коронарных артерий по типу В2/С, согласно классификации АСС/АНА [9]. При сравнительном анализе степени рестеноза было установлено, что у пациентов обеих групп с установленными ГМС имели место большая длина и диаметр рестеноза по сравнению с пациентами, которым были имплантированы ГМСУП.

При сравнительном анализе сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ в исследуемых группах наблюдались значимые различия, что представлено в таблице 2.

Из данных таблицы 2 следует, что в группе пациентов с СД определялось значительное повышение сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ по сравнению с пациентами без СД. При этом внутри каждой группы среди пациентов с установленными ранее ГМС наблюдалась тенденция к увеличению уровня данных биомаркеров по сравнению с пациентами с ГМСУП, которая, однако, не достигала статистической значимости.

При проведении корреляционного анализа в обеих группах наблюдались прямые корреляционные связи сывороточных концентраций провоспалительных биомаркеров с длиной и диаметром рестеноза. Так, в I группе была установлена умеренная корреляция уровня эндокана с длиной рестеноза (r=0,41, p<0,05), уровня СРБ с длиной (r=0,36, p<0,05) и диаметром рестеноза (r=0,33, p<0,05). Во II группе была выявлена корреляция средней силы уровня эндокана с длиной (r=0,51, p<0,05) и диаметром рестеноза (r=0,54, p<0,05), а также умеренная корреляция уровня ФРТ с диаметром рестеноза (r=0,39, p<0,05).

Следующим этапом нашего исследования явился сравнительный анализ отдалённых последствий эндоваскулярной коррекции рестенозов. Пациенты обеих групп были распределены на две подгруппы, в которых реваскуляризация проводилась с помощью установки СВЛ или БЛП. Выбор тактики реваскуляризации определялся характеристиками рестеноза. В группу для установки БЛП не были включены пациенты с окклюзивным типом рестеноза по классификации R. Mehran. В I группе СВЛ были установлены 29 пациентам, среди которых до повторного ЧКВ ГМС были у 20, ГМСУП — 9 пациентов, БЛП были установлены 26 пациентам, из них первично ГМС были у 19, ГМСУП — 6 пациентов. Во II группе СВЛ были установлены 35 пациентам (первично ГМС у 28 пациентов, ГМСУП — у 7), БЛП установлены 32 пациентам (первично ГМС у 24 пациентов, ГМСУП — у 8).

Через 12 месяцев после повторной реваскуляризации было проведено обследование, которое включало в себя оценку клинико-анамнестических и физикальных данных, стандартных инструментальных и лабораторных результатов, исследование сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ. В конце периода наблюдения также учитывались основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, за которые принимали необходимость реваскуляризации целевого поражения (рецидив рестеноза), тромбоз стента, инфаркт миокарда, смерть. В таблице 3 представлены сравнительные клинические, лабораторные и ангиографические характеристики пациентов через 12 месяцев наблюдения.

Из данных таблицы 3, можно сделать заключение, что существенных различий по частоте возникновения основных сердечно-сосудистых событий в подгруппах пациентов с установленными СВЛ и БЛП внутри I группы выявлено не было. Однако наблюдалось увеличение частоты рецидива рестеноза и тромбоза стента у пациентов с установленными СВЛ по сравнению с пациентами с БЛП внутри II группы. Более того, среди пациентов с СД частота рецидива рестеноза и тромбоза стента при реваскуляризации с помощью СВЛ статистически значимо превышала частоту данных неблагоприятных событий у пациентов без СД. Что касается провоспалительных биомаркеров, то сывороточные концентрации эндокана и ФРТ были существенно повышены в группе пациентов с СД как до реваскуляризации, так и через 12 месяцев после неё.

Обсуждение

СД 2 типа является одним из важнейших факторов риска возникновения рестеноза после ЧКВ. Результаты, полученные в нашем исследовании, демонстрируют, что в группе пациентов с СД наблюдалась более высокая частота сложных поражений коронарных артерий типа В2/С по классификации АСС/АНА, что указывает на более агрессивный характер атерогенеза и повышенную активность пролиферативных процессов в сосудистой стенке у больных СД 2 типа. Обращает на себе внимание то, что использование ГМСУП ассоциировалось с меньшей степенью и длиной рестеноза по сравнению с ГМС. Данная особенность, вероятно, может быть обусловлена биосовместимостью углеродного покрытия с тканями сосуда, что способствует менее выраженной адгезии тромбоцитов и уменьшению экспрессии провоспалительных и пролиферативных цитокинов, тем самым замедляя гиперплазию неоинтимы после имплантации стента [10].

В группе пациентов с СД повышение по сравнению с пациентами без СД уровней эндокана, ФРТ и СРБ отражают наличие более выраженного провоспалительного и пролиферативного ответа. Выявленные в нашем исследовании корреляции провоспалительных биомаркеров с морфологическими параметрами рестеноза подтверждают, что воспаление является ключевым звеном в патогенезе формирования внутристентовых рестенозов. Эндокан и ФРТ стимулируют пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, способствуя развитию дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы [11][12]. Полученные нами данные согласуются с общеизвестным фактом о том, что латентное системное воспаление и эндотелиальная дисфункция являются характерным проявлением СД 2 типа [13]. Однако даже среди пациентов с СД 2 типа ГМСУП демонстрируют преимущество, что подчеркивает их потенциальную роль в снижении риска рестенозов у данной категории больных.

Что касается тактики лечения рестенозов, результаты нашего исследования подчеркивают сложность выбора оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с внутристентовым рестенозом, особенно на фоне СД 2 типа. Имплантация стентов и баллонная ангиопластика сопряжены с повреждением сосудистой стенки, за которым всегда следуют процессы восстановления, включающие эндотелизацию и образование неоинтимы. В ответ на механическое растяжение и субинтимальное кровоизлияние при эндоваскулярном вмешательстве происходит активация воспалительной реакции [14]. Отсутствие значимых различий по частоте основных сердечно-сосудистых событий у пациентов без СД при имплантации БЛП и СВЛ в целом согласуется с данными других исследований. Однако у пациентов с СД 2 типа использование СВЛ ассоциировалось с более высокой частотой рецидивов рестеноза и тромбоза по сравнению с использованием БЛП.

Заключение

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что СД 2 типа существенно ухудшает прогноз после ЧКВ, усиливая воспалительные и пролиферативные процессы, а также является значимым модификатором исхода реваскуляризации при внутристентовом рестенозе.

На фоне СД 2 типа выявлено значимое повышение концентраций провоспалительных биомаркеров — эндокана, ФРТ и СРБ, — уровень которых коррелировал с длиной и степенью рестеноза, что указывает на их значимую роль в развитии осложнений после ЧКВ.

У пациентов без СД 2 типа ангиопластика с применением баллонов, покрытых паклитакселем, и повторная имплантация стента с лекарственным покрытием по поводу внутристентового рестеноза демонстрируют сопоставимую эффективность и безопасность при наблюдении в течение 1 года. При этом у пациентов с СД 2 типа имплантация СВЛ показала худшие результаты по сравнению с пациентами без СД, что, вероятно, объясняется более выраженным локальным воспалительным и пролиферативным ответом характерным для больных СД.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.