Болезнь Гиршпрунга: современное состояние проблемы, клиническое наблюдение

Введение

Болезнь Гиршпрунга (БГ) — это аномалия развития толстой кишки, которая характеризуется отсутствием ганглиев подслизистого и межмышечного нервных сплетений с недоразвитием или отсутствием нервных сплетений в подслизистом и мышечном слоях всей толстой кишки или её части, что приводит к нарушению иннервации фрагмента кишки, проявляясь упорными запорами [1][2]. БГ (врождённый аганглиоз толстой кишки) была выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1886 г. копенгагенским педиатром Гиршпрунгом, который описал два случая врождённого расширения толстой кишки над суженным дистальным участком [3]. К. Титтель в 1901 г. выявил при БГ отсутствие нервных узлов в ауэрбаховском сплетении [3]. В ректосигмоидальной зоне ниже расширения проксимального отдела толстой кишки в 1949 г. Вайтгауз и Керноган установили также отсутствие узлов Ауэрбаховского сплетения. Аганглионная зона не может перистальтировать, расширяться, действует как органическое препятствие, постоянно находится в состоянии спазма. Аганглиозный сегмент не способен расслабиться в ответ на повышение давления в прямой кишке. Расширение проксимального отдела толстой кишки является вторичным, компенсаторным, так как постоянно приходится преодолевать кишечным содержимым нижерасположенное препятствие. Степень и форма расширения кишки при БГ бывают разными. Кишка может достигать больших размеров, часто расширение ограничивается сигмовидной кишкой, но может расширяться и вся толстая кишка, которая обычно переполнена кишечным содержимым.

Эпидемиология

Уровень заболеваемости БГ колеблется от 1:30000 до 1:5000 к общему числу новорождённых [4]. Семейные случаи аганглиоза составляют 20% [5].

Этиология и патогенез

В развитии БГ играют роль механизмы, которые приводят к нарушению колонизации кишечника энтеральными стволовыми клетками, исходящими из клеток нервного гребешка. Механизм аганглиоза обусловлен нарушением миграции нейробластов из вагусного нервного гребешка в процессе эмбриогенеза. [6—9]. Причиной является мутация нескольких генов: RET (рецептор тирозинкиназы), GDNF (нейротрофический фактор глиальных клеток), ENDRB (ген рецептора эндотелина В), EDN3 (эндотелин-3) [10—12]. В слизистой оболочке происходит накопление ацетилхолинэстеразы, что вызывает стойкий спазм. Выделяют следующие анатомические формы БГ: наданастомозную форму (когда зона аганглиоза локализуется в нижнеампулярном отделе прямой кишки), ректальную, ректосигмоидальную (субтотальную и тотальную). По локализации расширения кишечника: мегаректум, мегасигма, левосторонний мегаколон, субтотальный мегаколон, мегаилеум. По степени колонизации: компенсированное состояние кишки, субкомпенсированное, декомпенсированное. По клиническому течению заболевания: типичный детский вариант, пролонгированный и латентный [5].

БГ чаще наблюдается у мальчиков, реже — у взрослых и проявляется почти сразу после рождения. Отмечаются задержка стула, слабость, тошнота, рвота, увеличение живота. Симптомы частичной кишечной непроходимости рецидивируют и сопровождаются упорной рвотой и вздутием живота, характерны упорные запоры. Нередко в нисходящей и сигмовидной кишке пальпируются фекальные конгломераты. Пальцевое исследование выявляет пустую ампулу прямой кишки. Диагностический признак болезни Гиршпрунга — исчезновение ганглиоцитов из нервных сплетений мышечной оболочки и подслизистой основы кишечника. При морфологическом исследовании биоптата обнаруживают отсутствие ганглиоцитов в суженном сегменте кишки, а также на протяжении 1–5 см расширенного сегмента, выявляют также гипертрофированные нервные волокна и положительный результат окрашивания на наличие ацетилхолинэстеразы [13]. Для диагностики мегаколона используют рентгенологический метод с введением взвеси сульфата бария. В условиях двойного контрастирования на ирригограммах определяются зоны сужения в дистальных отделах толстой кищки с супрастенотическим расширением. При аноректальной манометрии отсутствует ректоанальный ингибиторный рефлюкс [2][13]. Радикальное лечение БГ как взрослых, так и детей в настоящее время рекомендовано только хирургическим путём. Отсрочка хирургического вмешательства неизбежно приводит к прогрессированию мегаколона, ухудшению состояния и увеличению риска осложнений. Распространение мегаколона в проксимальном направлении может привести к необходимости более обширной резекции толстой кишки и ухудшению функциональных результатов лечения.

Лечение заключается в резекции суженного участка кишечника и создании анастомоза сигмовидной кишки с дистальной частью прямой кишки выше прямокишечного сфинктера.

Используются разнообразные способы хирургической коррекции болезни Гиршпрунга в зависимости от клинической ситуации: традиционная лапаратомная операция Соаве, лапароскопически-ассистированное низведение толстой кишки по методике Соаве-Джорджсона, резекция прямой и расширенных отделов ободочной кишки с формированием конце-бокового наданального анастомоза по Дюамелю в модификации Г.И. Воробьева у взрослых пациентов с неосложнённым течением БГ¹ [1][5][6][14].

После хирургического лечения рекомендуются комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации. Организация реабилитационной помощи должна соответствовать мультидисциплинарному принципу. Всем пациентам, которым в процессе хирургического лечения была сформирована кишечная стома, рекомендуется консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.

С учётом вероятности формирования стриктуры колоректального анастомоза в ранние сроки после операции рекомендуется проводить осмотр пациентов еженедельно после выписки из стационара в течение 1 месяца. В дальнейшем больным рекомендуется обращаться для контрольного осмотра 1 раз в 3 месяца в течение 1 года.

При отсутствии поздних послеоперационных осложнений, требующих оперативной или консервативной коррекции, диспансерное наблюдение за пациентами рекомендуется осуществлять 1 раз в год в течение 3 лет. В дальнейшем пациенты снимаются с диспансерного наблюдения

Описание клинического случая

Больной А., 19 лет, обратился в консультативную поликлинику ГБУ РО «РОКБ» 02.11.2024 с жалобами на боли, вздутие и урчание в животе без чёткой локализации, неоформленный стул до двух раз в сутки со слизью, общую слабость. Считает себя больным с рождения, в 4 месяца диагностирована болезнь Гиршпрунга, находился под наблюдением гастроэнтерологов детской областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону. Постоянно принимал слабительные препараты (форлакс, дюфалак) и соблюдал диету. Ухудшение в общем состоянии наступило с лета 2021 г., когда отметил появление стойкого запора (урежение стула до 1 раза в 20 суток) с развитием токсического мегаколона. Для освобождения кишки от каловых конкрементов применялись очистительные клизмы. В дальнейшем в связи с отсутствием эффекта от приёма слабительных средств и повторной задержкой стула в течение трёх недель больной был направлен на обследование и лечение в хирургическое отделение №1 РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 22.12.2021 г. были выполнены диагностическая лапароскопия и операция Соаве. Выписан с улучшением общего состояния и рекомендациями по тактике лечения. В дальнейшем наблюдались периодически обострения заболевания, что вызвало необходимость прохождения стационарного лечения.

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально. Вредные привычки отрицает. Аллергический, наследственный, лекарственный, эпидемиологический анамнезы благоприятные. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Рост — 182 см, вес — 65 кг, ИМТ=19,6 кг/м² Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Патологии со стороны сердца и лёгких не выявлено. Язык влажный, умеренно обложен белым налётом, живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания всеми своими отделами, по срединной линии послеоперационный рубец. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого кишечника. Печень и селезёнка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно-инструментальное исследование. Общий анализ крови и мочи без патологии. Сифилис, антикардиолипиновые антитела, HBsAg, суммарные антитела к антигенам гепатита C, anti HCV – total, антиген ВИЧ р24 и антитела к ВИЧ 1 и 2 типов (HIV Ag|Ab Combo) не обнаружены. БИК: глюкоза — 3,52 ммоль/л, общий белок — 79 г /л, общий билирубин — 12,7 мкм/л, АЛТ — 13 Ед/л, АСТ — 21 ЕД/л, мочевина — 6,8 ммоль/л, креатинин — 75 мкм/л, мочевая кислота — 419 мкм/л, щелочная фосфатаза — 99 Ед/л, ГГТП — 26 Ед/л, а-амилаза — 67 Ед/л, холестерин общий — 3,29 мм/л, железо — 10,9 мкм/л, СРБ — 0,7 мг/л, ревматоидный фактор — 10 Ед/мл. Коагулограмма: протромбин по Квику — 95%, АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) — 30 сек., протромбиновое время — 11,6 сек., МНО — 0,98, тромбиновое время — 14,1 сек., фибриноген — 2,44 г/л. Заключение УЗИ ОБП: эхо-признаки перегиба в области шейки желчного пузыря. ЭГДС: хронический гастродуоденит вне обострения. Н.р. (-) отрицательный. ЭКГ: феномен укороченного интервала PQ. Ирригография в январе 2022 г.: состояние после операции Соаве. Рубцовая деформация и стеноз низведённой кишки (неоампулы и ректосигмоидного перехода), атрофический левосторонний колит, нельзя исключить остаточную зону гипо-аганглиоза левых отделов толстой кишки. Ирригоскопия в мае 2024 г.: рентгенологические признаки состояния после операции Соаве 2021г., дискинезии толстого кишечника по гипомоторному типу, хронического аппендицита, недостаточности баугиниевой заслонки. (рис. 1, 2).

Биопсия ободочной кишки № 4002 от 29.12.2021, удалён участок кишки длиной 48 см, максимальным диаметром 9 см, минимальным 1,5 см. Морфологическое заключение: в исследованном материале ближе к одному из краев резекции вероятен гипоганглиоз толстой кишки, непосредственно в области края резекции на части окружности ганглии и ганглиозные клетки кишки не определяются, на остальной части окружности на том же уровне ганглии присутствуют, расстояние между ними увеличено. Отмечается наличие в подслизистой основе на всем протяжении гиперплазированных нервных стволиков, на коротком протяжении имеется скопление гиперплазированных нервных ганглиев. Изменение некоторых артерий могут соответствовать адвентициальному типу фибромускулярной дисплазии. Активный хронический колит с очаговыми реактивными изменениями эпителия.

Данные микробиологического исследования содержимого толстой кишки от октября 2024 г.: выявлено снижение общего количества основных представителей кишечной микрофлоры (бактероиды, бифидо- и лактобактерии до 1×10⁵ КОЕ/г) и увеличение лактозонегативной кишечной палочки до 1×10⁶ КОЕ/г на фоне уменьшения их нормальных форм.

Основной клинический диагноз: Болезнь Гиршпрунга. Долихомегаколон. Состояние после операции по Соаве. 22.12.2021 г. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, дуоденит, не ассоциированные с Н.pylori. Хронический левосторонний колит в фазе обострения. Дисбиоз толстого кишечника. Синдром укороченного интервала PQ. Рекомендовано амбулаторное лечение под контролем гастроэнтеролога: частое дробное питание 5–6 раз в день, ограничение острых, жирных, жареных блюд, продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы; ферментные препараты, препараты, устраняющие избыточное газообразование в кишечнике, антибиотики (рифаксимин), пробиотики, спазмолитики, препараты 5 АСК.

Заключение

Болезнь Гиршпрунга всё чаще стала диагностироваться у взрослых пациентов. Клинические и морфологические проявления болезни у взрослых сходны с признаками лёгкой формы заболевания, которые диагностируются в раннем возрасте. Болезнь Гиршпрунга часто сочетается с различными аномалиями развития, что необходимо учитывать при её диагностике, а также проводить скрининг на спорадический медуллярный рак щитовидной железы, синдром полиэндокринной неоплазии MEN типа IIb. Следует также помнить о том, что упорные запоры могут быть проявлением врождённого мегаколона. Данный случай представляет собой пример довольно успешного применения оперативного лечения запущенной болезни Гиршпрунга, приведшего к значительному улучшению состояния пациента. Вместе с тем больного беспокоят симптомы хронического колита, требующие консервативной терапии и последующей длительной реабилитации.