Внутригоспитальные исходы аортокоронарного шунтирования у пациентов, принимающих ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа (44%) и 2 типов (52%) [1]. Поддержание адекватного гликемического контроля — многофакторная задача, включающая изменение образа жизни, назначение пероральных антигипергликемических средств, влияющих на сердечно-сосудистые исходы и смертность [2]. Существует несколько препаратов, помогающих контролировать уровень глюкозы, в том числе метформин, стимуляторы секреции инсулина, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, препараты для заместительной терапии инсулином и кардиоренопротективные гипогликемические препараты, такие как антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) [3].

Диабет оказывает значительное влияние на выживаемость и восстановление пациентов после АКШ. В этой группе пациентов наблюдается повышенный уровень смертности, инфицирования раны грудины, инсульта, почечной недостаточности, фибрилляции предсердий, снижается вероятность того, что в будущем потребуется реваскуляризация, а также ускоряется окклюзия шунта [4]. Хотя результаты варьировались в зависимости от исследования, сообщалось о снижении частоты макро- и микрососудистых осложнений, инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности при улучшении гликемического контроля [5].

В последние годы иНГЛТ-2 изучаются как потенциальный вариант снижения риска у пациентов с ИБС, которым проводится реваскуляризация. Множество недавних испытаний и исследований продемонстрировали кардиопротекторные свойства иНГЛТ-2, а эмпаглифлозин стал первым препаратом для снижения уровня глюкозы, который показал улучшение сердечно-сосудистых показателей в крупном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании [6].

Известно, что аортокоронарное шунтирование (АКШ) является предпочтительным методом реваскуляризации миокарда для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и многососудистым поражением коронарных артерий [6]. Учитывая недавно выявленные преимущества иНГЛТ-2 при сердечной недостаточности (СН) и множество вторичных эффектов, которые, по-видимому, влияют на воспаление и ремоделирование миокарда, в последние годы иНГЛТ-2 оценивались в рамках их эффективности в снижении заболеваемости и смертности после реваскуляризации [7]. Однако влияние данных препаратов на течение раннего послеоперационного периода после АКШ неопределенно.

Цель исследования — оценить влияние иНГЛТ-2 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на выживаемость и течение раннего послеоперационного периода при выполнении реваскуляризации миокарда методом АКШ.

Материалы и методы

Проведён анализ предшествующей операции пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа, перенёсших АКШ (с 1 июня 2024 г. по 31 декабря 2024 года) в ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара и сравнение течения послеоперационного периода. За анализируемый период времени выполнена реваскуляризация миокарда методом АКШ 458 пациентам, из которых 119 страдали СД2. Последних распределили на группы в зависимости от предшествующей пероральной сахароснижающей терапии:

I группа — пациенты, принимавшие не менее 3 месяцев до АКШ иНГЛТ-2 (дапаглифлазин или эмпаглифлазин) (30 человек);

II группа — пациенты, принимавшие до АКШ другую гипогликемическую терапию (ДГГТ) (метформин, гликлазид, глимепирид, вилдаглиптин или ситаглиптин) (89 человек).

Статистический анализ данных был выполнен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 22. При описании количественных клинических показателей использовали среднее арифметическое и стандартное отклонения (М±SD); медиану (Ме) и межквартильный размах [ 25%; 75%], минимальное (мин.) и максимальное (макс.) значения. Для изучения корреляционных связей вычисляли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Сравнение средних в двух независимых группах проводили при помощи критерия Манна–Уитни, при числе групп более двух применяли критерий Краскела–Уоллиса. За критическую величину уровня значимости (p) принимали значение менее 0,05.

Результаты

Среди 119 пациентов, прооперированных в ГБУЗ «НИИ-ККБ№1», с СД2 25% (30 человек) принимали иНГЛТ-2, которые были отменены за 48–72 часа до операции. I группа была статистически значимо моложе (средний возраст — 62,83±9,01 против 67,40±4,88 у пациентов из II группы, р =0,018). Из сопутствующей патологии в I группе преобладал невысокий функциональный класс СН (I и II по NYHA: 66,67% против 53,33% во II группе, р =0,038) и больший процент выполненной в прошлом реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (табл. 1).

Лабораторно I группа отличалась лучшими показателями скорости клубочковой фильтрации (86,05±15,16 мл/мин против 72,03±15,97 мл/мин во II группе, р <0,001) и более благоприятным липидным профилем (общий холестерин — 3,59±0,90 ммоль/л против 4,18±1,11 ммоль/л, р =0,027) (табл. 2).

В раннем послеоперационном периоде в I группе встречались реже такие осложнения, как инфаркт миокарда, гидроторакс, пневмония, анемия, потребовавшая переливания крови, миокардиальная слабость, фибрилляция предсердий, энцефалопатия, пиелонефрит, нагноение стернотомной раны (46,67% против 73,33% во II группе, р =0,035), что, однако, не сказалось на длительности пребывания в стационаре (10,80±3,88 дней в I группе и 11,20±4,60 во II группе соответственно, р =0,717) и внутри госпитальной летальности (в обеих группах летальность составила 0%) (табл. 3).

В I группе у 4 пациентов в раннем послеоперационном выявлялась клинически незначимая кетонурия (0,5–1,0 ммоль/л) без метаболического ацидоза.

Обсуждение

С момента внедрения иНГЛТ-2 в качестве антигипергликемических препаратов использование их в области сердечно-сосудистых заболеваний стремительно росло. Благодаря значительным преимуществам, продемонстрированным у пациентов с АССЗ, СН, отражённым в руководствах по сердечно-сосудистым заболеваниям, естественным образом возникла необходимость в изучении преимуществ иНГЛТ-2 у пациентов с ИБС, в том числе перенёсших реваскуляризацию миокарда [8][9].

Существует несколько гипотез относительно механизма действия иНГЛТ-2, благодаря которому они оказывают кардиопротекторное действие. У пациентов с острым коронарным синдромом ишемия миокарда приводит к каскаду событий, включая апоптоз кардиомиоцитов, воспаление и интерстициальный фиброз, которые способствуют неблагоприятному ремоделированию сердца. У пациентов с СД хроническое воспаление сосудов приводит к прогрессирующему коронарному и периферическому атеросклерозу. Хотя механизм действия иНГЛТ-2 до конца не изучен, было продемонстрировано, что они снижают воспаление миокарда, объёмную перегрузку левого желудочка, апоптоз кардиомиоцитов, гипертонию и размер инфаркта миокарда, а также обладают антигипергликемическими свойствами [10][11]. У пациентов, перенёсших реваскуляризацию, эти противовоспалительные свойства сохраняются, а провоспалительные маркеры снижаются у пациентов, согласно преведущим исследованиям [12][13]. В других областях исследований выявлены дополнительные плейотропные эффекты иНГЛТ-2, в том числе защита почек. Контраст-индуцированная нефропатия представляет серьёзную опасность для пациентов с ИБС, учитывая необходимость введения контрастного вещества при выполнении коронароангиографии как обязательного этапа перед АКШ. Было доказано, что иНГЛТ-2 оказывают нефропротекторное действие у пациентов, проходящих ангиографию, что ещё раз подчёркивает важность их применения в этой группе пациентов [14].

Учитывая очевидные преимущества иНГЛТ-2 у пациентов с СН и предполагаемые механизмы, с помощью которых данные препараты могут оказывать положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, мы предположили, что аналогичный положительный эффект должен наблюдаться у пациентов с тяжёлой ИБС, проходящих реваскуляризацию. Наше исследование подтвердило положительные эффекты исследуемых препаратов у пациентов, реваскуляризированных методом АКШ, что, вероятно, связано со снижением воспалительных процессов, гипертонии и объёмной нагрузки на левый желудочек. Кроме того, продемонстрирована безопасность предшествуюшего операции применения иНГЛТ-2. Так, не зарегистрировано ни одного случае эугликемического кетоацидоза в послеоперационном периоде, несмотря на то, что «большие операции», такие как АКШ рассматриваются как высокий риск развития ЭУКА на фоне применения препаратов данной группы у пациентов с СД2 [15].

Результаты проведённого исследования необходимо подтвердить или опровергнуть на больших выборках пациентов. С учётом очевидной пользы, которую иНГЛТ-2 приносят пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также множество положительных свойств, которые, как ожидается, будут полезны для пациентов с ИБС, необходимо провести дальнейшие исследования взаимосвязи между иНГЛТ-2 и результатами лечения пациентов, которым проводится коронарная реваскуляризация. Для будущих исследований по этой теме потребуются большие группы пациентов, долгосрочные результаты и последовательное информирование о послеоперационной заболеваемости и смертности. С учётом выявленных преимуществ для пациентов с СН при использовании иНГЛТ-2 изучение этой взаимосвязи среди различных групп пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет первостепенное значение для выявления дополнительного контингента лиц, которым может быть полезно данное медицинское вмешательство.

Заключение

Данное исследование демонстрирует значительные преимущества для пациентов с СД2, принимающих иНГЛТ-2 после шунтирующей коронарной реваскуляризации. Показано снижение ряда ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловленных противовоспалительным и положительным кардиометаболическим эффектами, снижением объёмной нагрузки левого желудочка на фоне препаратов данной группы. В то же время демонстрируется безопасность иНГЛТ-2 при условии их своевременной отмены перед операцией, что позволило избежать такого грозного осложнения, как эугликемический кетоацидоз. Кроме того, более благоприятные липидный профиль и уровень скорости клубочковой фильтрации на фоне терапии иНГЛТ-2 могут иметь преимущества в отношении отдаленного прогноза. Результаты нашего исследования необходимо подтвердить или опровергнуть на больших выборках пациентов с оценкой долгосрочных результатов и послеоперационных исходов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.