Вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной ИБС в зависимости от наличия симптомов депрессии

Введение

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) в последние годы привлекает большое внимание в исследованиях патологии сердечно-сосудистой системы, психического здоровья и старения. ВРС представляет собой неинвазивный показатель активности и функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Изменения ВСР отражают способность человека адаптироваться к изменениям внутренней и внешней среды. Кроме того, параметры ВСР коррелируют с широким спектром патологических состояний, что делает этот показатель мощным инструментом прогнозирования риска развития заболеваний и оценки эффективности лечения [1]. Снижение ВСР рассматривается как проявление относительного преобладания симпатического звена ВНС и может являться фактором риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно перенёсших острый инфаркт миокарда (ОИМ) [2][3]. Следует отметить, что, по данным литературы, депрессивные расстройства сопровождаются дисфункцией ВНС и изменением ВСР. Это рассматривается в качестве одного из механизмов, опосредующих негативное влияние депрессивных расстройств на прогноз у пациентов с ИБС [4]. В свою очередь у пациентов с депрессивными расстройствами повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Кроме того, исследования показали, что параметры ВСР, измеренные до или во время коронарного стентирования, ассоциированы с вероятностью неблагоприятных исходов после ЧКВ, что подтверждает потенциальное применение ВСР как прогностического маркера риска у пациентов, подвергающихся стентированию коронарных артерий [5].

Оценка ВСР у пациентов с ИБС и коморбидными аффективными расстройствами вызывает повышенный интерес, так как является простым и доступным в клинической практике инструментом, позволяющим оценить функцию ВНС у пациентов данной группы [6].

Цель исследования — оценить показатели ВСР по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМЭКГ) у пациентов со стабильной ИБС 2–3-го функциональных классов (ФК) в зависимости от наличия симптомов депрессии, а также провести анализ различий показателей в зависимости от тактики ведения пациентов с ИБС (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием или только консервативное лечение).

Материалы и методы

В исследовании приняли участие пациенты мужского пола со стабильной ИБС, стенокардией напряжения 2–3-го ФК. Все пациенты были разделены на 2 группы: группа хирургического лечения (пациенты, которым планировалось проведение транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием, n=45), и группа консервативного лечения (n=44). Далее по результатам психометрического тестирования обе группы дополнительно были разделены в зависимости от наличия или отсутствия признаков депрессии.

Диагноз «ИБС» был установлен в соответствии с актуальными российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2024 г., выбор тактики ведения пациентов также осуществлялся с учётом действующих рекомендаций [7].

Критериями исключения являлись нестабильная стенокардия, ОИМ в течение 6 месяцев до момента госпитализации; психические заболевания и зависимости, в том числе наркомания и алкоголизм; сопутствующие заболевания, способные повлиять на изучаемые показатели (онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, инфекционные заболевания, воспалительные заболевания кишечника, болезни крови и др.); ХСН II стадии, прогрессирующая ХСН; женский пол; отказ от участия в исследовании; отсутствие возможности самостоятельно заполнить анкеты.

Всем пациентам, включённым в исследование, при госпитализации проводилось психометрическое тестирование с одновременным использованием двух опросников: HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, опросник Центра эпидемиологических исследований США). Опросник HADS обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении тревожных и депрессивных симптомов. Анкета HADS была разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. и широко применяется в условиях общемедицинской практики, в том числе и в кардиологии. По каждой из двух подшкал, входящих в опросник, количество баллов от 0 до 7 соответствует отсутствию симптомов тревоги/депрессии, от 8 до 10 — симптомам тревоги/депрессии, выраженным субклинически, более 10 — клинически выраженным симптомам тревоги/депрессии. Опросник CES-D был разработан в 1977 г. и широко применяется в эпидемиологических исследованиях. Чувствительность метода составляет 83%, специфичность — 78%. Количество баллов, набранных по CES-D, от 0 до 17 соответствовало отсутствию симптомов депрессии, от 18 до 25 — расценивалось как наличие симптомов депрессии легкой степени, 26 и более баллов — как симптомы тяжелой депрессии.

По результатам тестирования при наличии критериев психоэмоциональных отклонений по данным обоих опросников одновременно исследуемый включался в группу пациентов, имеющих симптомы депрессии. Таким образом были сформированы четыре группы, сопоставимые по основным клиническим характеристикам. Различия были выявлены лишь по частоте встречаемости перенесенного ОИМ в группе консервативного лечения в зависимости от наличия психоэмоциональных отклонений (табл. 1).

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось с использованием системы Cardiospy («Labtech», Венгрия), версия программного обеспечения — V4.04.RC24.

Оценка ВСР проводилась согласно принятым стандартам Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [8]. Оценивались следующие параметры: SDNN — среднеквадратичное отклонение интервалов R – R, измеренное за 5 минут, от среднего; SDANN — стандартное отклонение средних интервалов R – R за 5 минут; SDNNi — среднее значение SDNN на всех пятиминутных отрезках; rMSDD — квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между смежными R – R интервалами; pNN50 — процент разницы между смежными R – R интервалами, отличающимися более, чем на 50 мс.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Statistica 10.0 и Microsoft Office Excel 2013. Количественные величины при условии нормального распределения представлены в виде среднего значения ± стандартной ошибки среднего (M±m). Проверка гипотезы о равенстве средних осуществлялась при помощи критерия Манна – Уитни. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинской декларацией.

Результаты

26,6% пациентов из группы хирургического лечения было отнесено в группу пациентов, имеющих симптомы депрессии. Среднее число баллов по CES-D у них составило 18,79±1,8, по шкале депрессии HADS – 8,07±0,64 баллов; в группе лиц без симптомов депрессии — 7,48±0,87 баллов по CES-D и 3,15±0,33 по HADS. Такие показатели ВСР как rMSSD и pNN50 были значимо ниже в группе лиц, имеющих депрессивные симптомы по сравнению с пациентами, не имеющими симптомов депрессии (табл. 2).

У пациентов из группы консервативного лечения с симптомами депрессии (27,27% от их общего числа) число баллов CES-D составляло 20,27±1,46, число баллов по шкале депрессии HADS — 8,19±0,7; у лиц из этой же группы, но не имеющих симптомов депрессии, число баллов CES-D было 8,61±0,68, HADS — 5,40±0,31. Среди пациентов, получающих консервативное лечение, не было получено различий показателей ВСР в зависимости от наличия симптомов депрессии (табл. 3).

Одновременно с различиями по ВСР в группе хирургического лечения регистрировалось большее число неблагоприятных исходов. При сравнении аналогичных показателей у пациентов с симптомами депрессии в группе хирургического лечения отмечались более низкие показатели SDNNi и pNN50 по сравнению с группой консервативной терапии.

Таким образом, наличие симптомов депрессии в группе хирургического лечения ассоциировалось со снижением таких показателей ВСР как rMSSD и pNN50 по сравнению с пациентами, не имеющими симптомов депрессии. В группе хирургического лечения показатели SDNNi и pNN50 были значимо ниже по сравнению с группой консервативного лечения.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных, направленных на ЧКВ со стентированием, наличие депрессивной симптоматики ассоциировалось со значимым снижением временных показателей ВСР — rMSSD и pNN50, — отражающих преимущественно активность парасимпатического звена ВНС, в то время как в группе консервативного лечения подобной зависимости выявлено не было.

Следует отметить, что выявленные изменения соответствуют современным представлениям о патофизиологической связи между аффективными расстройствами и нарушением автономной регуляции сердечного ритма. Так, снижение ВСР при депрессии рассматривается как проявление дисбаланса ВНС с относительным преобладанием симпатической активности и ослаблением вагусных влияний. Подобные сдвиги могут способствовать электрической нестабильности миокарда, повышению риска желудочковых аритмий и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что ранее было показано у пациентов после инфаркта миокарда и при хронических формах ИБС.

Особый интерес представляет тот факт, что ассоциация между симптомами депрессии и снижением ВСР была обнаружена преимущественно в группе хирургического лечения. Возможным объяснением может служить более высокий уровень психоэмоционального напряжения у пациентов, ожидающих инвазивного вмешательства, а также потенциально более тяжёлое поражение коронарного русла в данной когорте. Не исключено, что у данной категории больных депрессивная симптоматика выступает маркером более выраженной нейрогуморальной активации и системного воспалительного ответа, что находит отражение в параметрах ВСР.

Отсутствие значимых различий показателей ВСР в зависимости от симптомов депрессии в группе консервативной терапии может быть связано с меньшей тяжестью клинического состояния и более стабильным течением заболевания.

Наряду со снижением показателей ВСР у пациентов хирургической группы отмечено большее число неблагоприятных клинических исходов, что позволяет рассматривать депрессивную симптоматику и связанные с ней изменения автономной регуляции как потенциальные прогностические маркеры. Полученные результаты подтверждают целесообразность комплексной оценки психоэмоционального статуса у больных ИБС перед проведением ЧКВ. Скрининг симптомов тревоги и депрессии и оценка ВСР могут использоваться для дополнительной стратификации риска у пациентов со стабильной ИБС, особенно у пациентов перед плановым эндоваскулярным вмешательством.

Выводы:

1. Симптомы депрессии выявлены у 26,6% пациентов со стабильной ИБС, госпитализированных для хирургического лечения, и у 27,27% пациентов, получающих консервативную терапию, что подтверждает высокую распространённость депрессивной симптоматики в данной когорте.
2. Наличие симптомов депрессии у пациентов со стабильной ИБС сопровождалось снижением некоторых показателей ВСР: rMSSD и pNN50 были ниже, у лиц, имеющих депрессивные симптомы.
3. При наличии симптомов депрессии более низкие показатели SDNNi и pNN50 были у пациентов, госпитализированных для коронарного стентирования (по сравнению с группой консервативной терапии), что может указывать на более выраженные нарушения автономной регуляции в данной подгруппе.
4. Полученные данные подтверждают целесообразность скрининга депрессивной симптоматики у пациентов со стабильной ИБС, особенно перед проведением инвазивных вмешательств с целью комплексной оценки прогноза и оптимизации тактики ведения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.