Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне диспансерного наблюдения в поликлинике г. Краснодара за 2015 – 2018 гг.

Введение

Смертность от болезней системы кровообращения в России, несмотря на достижение определенных положительных результатов, остается на высоком уровне [1][2]. В ряде исследований показаны возможности снижения смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при сочетании современных методов диагностики и лечения, но и в бóльшей мере профилактических мероприятий, направленных на выявление и коррекцию факторов риска (ФР) ССЗ, — диспансеризации и диспансерного наблюдения [3][4]. Влияние изменения образа жизни и коррекции модифицируемых ФР ССЗ на уровень смертности трудно переоценить. Так, до 75% смертности от ССЗ можно предотвратить своевременными профилактическими мероприятиями по коррекции ФР ССЗ. Ведущая роль в профилактике ССЗ принадлежит профилактическому медицинскому осмотру и диспансеризации определенных групп взрослого населения [5], которые позволяют выявлять ССЗ и риски их развития и проводить профилактическое консультирование, и как продолжение непрерывного профилактического подхода — диспансерному наблюдению пациентов с уже установленными хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе ССЗ [6][7]. В результате анализа проводимой масштабной диспансеризации в нашей стране показана высокая практическая значимость комплексной методологии в выявлении ФР ССЗ и обозначена необходимость совершенствования процессов, направленных на выявление ФР, тактики профилактического воздействия [8], активного привлечения населения к прохождению диспансеризации и диспансерного наблюдения (ДН) с целью как можно более раннего выявления ССЗ и ФР их развития, своевременного назначения лечения, профилактики развития возможных осложнений. Вместе с тем хорошо известна проблема недостаточной постановки под наблюдение пациентов по результатам диспансеризации. Так, в 2014 г. в РФ поставлено под ДН только 41% пациентов, имеющих III группу здоровья [3]. В связи с низкой долей пациентов с ССЗ, взятых под ДН, требуется непрерывное совершенствование организационных механизмов постановки и проведения ДН, внедрения критериев качества его осуществления [9][10]. Вышеизложенное определяет актуальность продолжения исследований по изучению региональных особенностей ДН пациентов, направленных на разработку и совершенствование профилактики в первичном звене здравоохранения и повышение эффективности ДН [11].

Цель исследования — оценка динамики факторов риска ССЗ и кратности посещений у пациентов, прошедших диспансеризацию в 2015 и 2018 гг., на фоне ДН, в том числе по основному заболеванию артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Материалы и методы

Проведен анализ частоты и значений ФР ССЗ в когорте взрослого населения, прикреплённого для оказания первичной медико-санитарной помощи к амбулаторно-поликлиническому отделению ГБУЗ «НИИ − ККБ № 1» г. Краснодара, прошедшего диспансеризацию дважды (2015 и 2018 гг., 1170 человек). В зависимости от статуса ДН проведён анализ данных в группах пациентов, находящихся под ДН, под ДН с ССЗ и без ДН. Проведен анализ динамики ФР ССЗ в группах пациентов, находящихся под ДН по основному заболеванию АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Протокол исследования был одобрен Независимым Этическим Комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ». Пациенты подписывали письменное информированное добровольное согласие.

Данные, необходимые для проведения исследования (статус ДН, коды МКБ основного и сопутствующего заболевания, даты и количество посещений с кодами МКБ основного и сопутствующего заболеваний, ФР ССЗ и их значения) по прикреплённому населению за 2015 – 2018 гг., собраны из первичной медицинской документации и из медицинской информационной системы АС «Поликлиника» и занесены в единую персонифицированную электронную базу в формате Excel. Статистический анализ проведён по результатам данных анкетирования, антропометрии, физикального и лабораторного исследований, с учетом критериев ФР ССЗ (приказы МЗ РФ от 03.02.15 г. № 36ан и от 26.10.2017 г. № 869н.^{1 2}). Статистическая обработка проведена с помощью программного обеспечения «MS Excel 2016» (Microsoft Inc., США), «Statistica 13.0» (StatSoft Inc., США) и «SPSS 13.0 for Windows» («SPSS: An IBM Company», США). Для оценки различий по качественному признаку при парных сравнениях использован критерий МакНемара, межгрупповых различий независимых групп — критерий согласия Пирсона с поправкой Йетса. Уровнем статистической значимости, при котором принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий во всех случаях, считали р >0,05.

Результаты

В 2015 г. прошли диспансеризацию 2461 человек, в 2018 г. — 2772. Когорта лиц, прошедших диспансеризацию дважды в 2015 и повторно в 2018 гг., составила 1170 человек. С целью сравнительного анализа частоты ФР ССЗ в указанной когорте все обследованные разделены на группы в соответствии со статусом ДН: группа пациентов «не состоящих под ДН» — 623 человека (53,25%), группа «состоящих под ДН» — 547 человек (46,75%), из них «состоящих под ДН с ССЗ» — 414 человек (35,38% от когорты) (χ² =77,25; p = 0,001).

По результатам диспансеризации 2015 г., было зарегистрировано нерациональное питание (НП) у 76,8% (899 человек) от всех обследованных из когорты, в 2018 г. частота НП статистически значимо снизилась и зарегистрирована в 53,3% случаев (у 624 человек) (χ²= 142,18; p = 0,001). Проведено сравнение частоты регистрации НП в группах «не состоящих под ДН», «всего состоящих под ДН» и «состоящих под ДН с ССЗ» в 2015 и 2018 гг., показано снижение НП на 32,21%, 28,78% и 28% соответственно (χ²=80,45, p = 0,001, χ²= 59,96, p = 0,001 и χ²= 47,8; p= 0,001). У лиц, состоящих под ДН с ССЗ за период 2015 – 2018 гг., выявлено статистически значимое снижение частоты НП с 80,2% до 57,7% (p = 0,001).

Низкая физическая активность (НФА) зарегистрирована у 57,3% (670 человек) в 2015 г. от всех лиц когорты, в 2018 г. частота НФА статистически значимо снизилась до 36,5% (427 человек) (χ² = 100,5; p = 0,001). Зарегистрировано снижение НФА в группах «не состоящих под ДН», «всего состоящих под ДН» и «состоящих под ДН с ССЗ» в динамике с 2015 по 2018 гг. на 50,33%, 24,72% и 21,85% соответственно (χ²= 79,16, p = 0,001, χ² = 30,6, p = 0,001 и χ² = 22,42; p = 0,001).

Избыточная масса тела (ИзМТ) и ожирение зарегистрировано в 2015 г. у 49,6% (580 человек) от всех лиц когорты, в 2018 г. частота ИзМТ и ожирения увеличилась до 52,6% (615 человек) (χ²= 1,97; p = 0,16). На фоне проводимого ДН в 2015 – 2018 гг. в когорте выявлен рост избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения на 19,2% в группе «не состоящих под ДН» (χ²= 4,84, p = 0,028) и снижение на 0,79% и 0,31% в группах «состоящих под ДН» и «состоящих под ДН с ССЗ» (χ²= 4,84, p = 0,028, χ²= 0,017, p = 0,896 и χ²=0,004; p = 0,95).

В 2015 г. гиперхолестеринемия (ГХС) зарегистрирована у 32,6% (382 человек) от лиц когорты, в 2018 г. частота ГХС не изменилась и составила 32,8% (384 человек) (χ²=0,0; p = 0,99). При сравнении частоты ГХС в группах пациентов, «не состоящих под ДН», «всего состоящих под ДН» и «состоящих под ДН с ССЗ» в 2015 и 2018 гг., выявлено увеличение данного ФР в группе «не состоящих на ДН» на 11,86% и тенденция к снижению ГХС на 4,55% и 6,67% соответственно во второй и третьей группах (χ²= 0,846, p = 0,358; χ² = 0,444, p = 0,506 и χ²= 0,817, p = 0,367).

В 2015 г. повышенный уровень артериального давления (АД) зарегистрирован у 35,81% (n = 419) от всех лиц данной когорты. В 2018 г. доля лиц с повышенным уровнем АД составила 37,86% (n = 443) пациентов (χ² = 0,972; p = 0,325). Зарегистрирован рост данного ФР на 48,33% в группе «не состоящих под ДН» и снижение его частоты в группе «состоящих под ДН с ССЗ» на 24% (χ² = 19,77, p = 0,001, χ² = 7,1; p = 0,008).

Проведён анализ динамики ФР ССЗ в группах пациентов, находящихся под ДН по основному заболеванию АГ и ИБС (рис. 1, 2).

В группе лиц, состоящих под ДН с ССЗ по основной нозологии АГ, в динамике за 2015 – 2018 гг. на фоне ДН зарегистрировано статистически значимое снижение следующих ФР ССЗ: НП — на 27,92% (χ²= 40,022, p = 0,001), НФА — на 21,34% (χ² = 17,187, p = 0,001), курение табака — на 62,5% (χ² = 8,748, p = 0,004).

В группе лиц, состоящих под ДН с ССЗ по основной нозологии ИБС, на фоне ДН за период 2015 – 2018 гг. произошло статистически значимое снижение по таким модифицируемым ФР ССЗ, как НП — на 31,82% (χ²= 7,565, p = 0,006) и НФА — на 28,57% (χ² = 5,239, p = 0,023).

Всего за период 2015 – 2018 гг. пациенты из когорты прошедших диспансеризацию дважды посетили поликлинику в 41179 случаях (посещение врача с лечебно-диагностическими целями, в том числе в рамках диспансерного осмотра, исключены профилактические осмотры). В среднем каждое физическое лицо обратилось в учреждение за этот период 35 раз (8,75 визитов в год) по всем нозологиям (исключены коды МКБ F, O, P, Q, R, S, T, U, V, Z). Из них 644 пациента посещали 9851 раз медицинскую организацию с зарегистрированными кодами МКБ класса I (БСК I00-I99), в среднем отмечено 3,8 посещений в год.

В 2015 г. у лиц, состоящих под ДН с ССЗ, средняя частота посещений по кодам МКБ I00 – I99 составила 8,05 в год на пациента, у не состоящих под ДН данный показатель на 66,33% был ниже и составил 2,71 визита в год (χ2 = 9651,9; p = 0,001) (рис. 3).

В динамике за 2015 – 2018 гг. наиболее выраженное снижение средней частоты посещений по кодам МКБ I00 – I99 на 33,8% выявлено у «состоящих под ДН с ССЗ», по группе пациентов «состоящих под ДН» наблюдается аналогичная тенденция, а именно снижение на 32,2%, а в группе «не состоящих под ДН», напротив, рост средней частоты посещений на 17,9% (χ²= 67,98, p = 0,001; χ² = 53,8, p = 0,001; χ²= 53,79, p = 0,001, соответственно).

Наибольшая средняя частота посещений на одного пациента по причине АГ — 4,78 — зарегистрирована у пациентов «состоящих под ДН с ССЗ» в 2015 г. в сравнении с 2,32 пациентами «не состоящими под ДН» (χ²= 2885,64; p = 0,001) (рис. 4). В динамике за 2015 – 2018 гг. у лиц, «состоящих под ДН с ССЗ», выявлено снижение средней частоты посещений по причине АГ на 40,4%, в группе пациентов «состоящих под ДН» — снижение на 38,3%. Напротив, в группе «не состоящих под ДН» отмечен рост средней частоты посещений на 40,5% (χ²= 116, p = 0,001; χ²= 85,1, p = 0,001; χ²= 85,1, p = 0,001 соответственно). Следует отметить, что по результатам ДН в 2015 – 2018 гг. средняя частота посещений по причине АГ статистически значимо выше в группе лиц, «не состоящих под ДН», — 3,26 — в сравнении с «состоящими под ДН с ССЗ» — 2,85 визита за год (χ²= 21,02; p = 0,001).

Аналогичные тенденции наблюдаются при изучении средней частоты посещений на одного пациента по причине ИБС. В 2015 г. наиболее высокая кратность посещений по причине ИБС зарегистрирована у пациентов из группы «состоящих под ДН с ССЗ» (5,62 визита за год) и наименьшая — у пациентов, «не состоящих под ДН» (1,5 визита за год) (χ²= 1727,12; p = 0,001). При этом выявлена тенденция к снижению кратности посещений в группах «состоящих под ДН с ССЗ» и «состоящих под ДН» на 21,7% и 21,1% соответственно на фоне роста кратности посещений по причине ИБС у пациентов «не состоящих под ДН» на 146% (χ²= 16,22, p = 0,001; χ²= 39,8, p = 0,001; χ² = 39,8, p = 0,001 соответственно) (рис. 5).

Выявленная на протяжении 2015 – 2018 г. тенденция к снижению средней частоты посещений по причине болезней системы кровообращения (БСК) у пациентов, «состоящих под ДН», на 32,2%, в том числе «состоящих под ДН с ССЗ» — на 33,8%, свидетельствует об эффективности мероприятий, проводимых в рамках ДН, вне зависимости от нозологической группы, по которой наблюдаются пациенты.

Из сформированной в 2015 г. когорты повышенное АД на приёме у врача во время диспансеризации выявлено у 167 человек, из которых 92,21% (154 пациента) состояли под ДН с ССЗ (с АГ^—92,21%; n = 142, с ИБС^—7,79%; n = 12). Средний уровень систолического АД (САД) на начало ДН у пациентов с АГ по когорте составил 146,32 ± 8,75 мм рт.ст., а диастолического АД (ДАД)^—89,20 ± 7,87 мм рт.ст. Согласно данным повторной диспансеризации 2018 г., на фоне ДН средний уровень АД у этих пациентов статистически значимо снизился: САД на 8,64% до 133,68±11,95 мм рт.ст. (t 1= 10,59; p = 0,0001) и ДАД на 6,41% до 83,48 ± 8,12 мм рт.ст. (t = 6,26; p = 0,0001). За период ДН в 2015 – 2018 гг. 92 пациента (59,74% от лиц с зарегистрированным на приеме повышенным АД) достигли целевого САД (126,52 ± 5,45 мм рт.ст.; t = 19,55; p = 0,000002) и 102 (66,23% от лиц с зарегистрированным на приёме повышенным АД) достигли целевого уровня ДАД (78,6 ± 4,37 мм рт.ст.; t = 12,37; p < 0,0001). Следует отметить, что у лиц, не достигших целевого АД под ДН за период 2015 – 2018 гг., отмечается тенденция к снижению САД на 0,77%^—до 145,2 ± 8,59 мм рт.ст. (t = 0,85; p = 0,897) и к повышению ДАД на 9,23%^— до 93,06 ± 4,33 мм рт.ст.) (t = -3,38; p = 0,000004).

Из сформированной в 2015 г. когорты ГХС зарегистрирована у 382 пациентов, средний уровень общего холестерина (ОХС) у находящихся под ДН с ССЗ составил 5,21 ± 1,09 ммоль/л и у лиц с ГХС под ДН^—5,95 ± 0,77 ммоль/л.

Под ДН с ССЗ состояли 210 (54,98%) пациентов с ГХС, средний уровень ОХС у них составил 6,01 ± 0,79 ммоль/л. При повторной диспансеризации в 2018 г. у состоящих под ДН с ССЗ отмечено снижение среднего уровня ОХС на 0,77% до 5,17 ± 1,13 ммоль/л (t = 0,45; p = 0,65), а у лиц с ГХС, зарегистрированной в 2015 г., состоящих под ДН с ССЗ, средний уровень ОХС уменьшился на 9,65%^—до 5,43 ± 1,2 ммоль/л (t = 5,87; p <0,0001).

По данным за 2018 г., из пациентов с ГХС, состоящих под ДН с ССЗ, 43,81% (92 человека) достигли целевого уровня ОХС 4,46 ± 0,42 ммоль/л (t = 17,78; p <0,0001).

В 2015 г. среди лиц, не состоящих под ДН, зарегистрировано 68,6% (118 пациентов) с ГХС (средний уровень ОХС 5,81 ± 0,65 ммоль/л), в 2018 г,, по данным повторного прохождения диспансеризации, средний уровень ОХС среди них снизился на 16,35%^—до 4,86 ± 1,02 ммоль/л (t = 8,58; p = 0,000002).

Обсуждение

По данным проводимых эпидемиологических исследований (ЭССЕ-РФ), за 2012-2013 гг. зарегистрировано НП: избыточное потребление соли в 49,9% случаев, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов в 41,9% случаев [10]. В нашем исследовании доля лиц с зарегистрированным НП за 2015 – 2018 гг. снизилась с 76,8 до 53,3%, при этом частота НП стала сопоставимой с данными исследования ЭССЕ РФ.

В исследовании ЭССЕ-РФ за 2012 – 2013 гг. НФА зарегистрирована в РФ в 38,8% случаев [12][13]. При анализе результатов нашего исследования отмечено, что доля лиц в когорте, указавших на НФА, снизилась с 57,3 до 36,5%, при этом частота НФА стала сопоставимой с данными исследования ЭССЕ РФ. Обращает на себя внимание то, что частота НФА у пациентов, находящихся под ДН, выше, чем у лиц, не находящихся под ДН, что можно объяснить их исходно большей соматической отягощенностью, при этом у лиц, состоящих под ДН с ССЗ, зарегистрировано статистически значимое снижение частоты НП с 80,2% до 57,7%.

Выявленное снижение частоты регистрации НП и НФА у пациентов когорты является потенциально благоприятным признаком эффективности проводимых профилактических мероприятий, в частности консультирования в процессе диспансеризации и ДН, так как данные ФР способствуют развитию вторичных ФР ССЗ (ИзМТ и ожирения, ГХС, повышенного уровня АД), распространённость которых в нашей стране остается на высоком уровне [14].

Эпидемия ИзМТ и ожирения, которая регистрируется во всём мире на протяжении последних 10 лет, находит свое отражение и в эпидемиологических исследованиях РФ (ЭССЕРФ), в которых регистрируется высокая частота ожирения 29,7%, по результатам 2012 – 2013 гг. [12][13]. По результатам нашего исследования, в 2015 г. ИзМТ и ожирение выявлены у 49,6% от данной когорты, с увеличением до 52,6% в 2018 г. Прирост частоты ИзМТ и ожирения зарегистрирован в группе пациентов, которые не состояли под ДН. Вместе с тем у пациентов, получающих регулярные консультации и находящихся под ДН (в том числе, с ССЗ) статистически значимых изменений в динамике данного ФР не зарегистрировано. Выявленный рост частоты ИзМТ и ожирения как во всем мире, так и в нашем исследовании отражает изменение образа жизни населения, при этом утяжеляет прогноз по развитию ССЗ и их ФР [15][16][17].

По данным проводимых в нашей стране эпидемиологических исследований (ЭССЕ-РФ), в 2013 г. зарегистрирована распространённость повышенного уровня АД (33,8%) [12][13], при этом в 2017 г. в рамках ЭССЕ-РФ (2) зарегистрированы более высокие значения (44, 2%) [18], что коррелирует с полученными в нашем исследовании данными — 35,81% в 2015 г. и 37,86% в 2018 г. Вместе с тем у пациентов, не состоящих под ДН, зарегистрировано достоверное увеличение данного фактора риска на 48,33%, а у пациентов, наблюдающихся у врачей поликлиники с ССЗ, — достоверное снижение на 24%, что подчёркивает значимость профилактического воздействия при коррекции данного ФР.

Заключение

Несмотря на исходно большую соматическую отягощенность пациентов, находящихся на ДН в 2015 – 2018 гг., выявлена тенденция к снижению частоты ФР ССЗ. У пациентов, состоящих под ДН с ССЗ, отмечена благоприятная динамика в отношении достижения целевых значений уровня АД и ОХС. У пациентов, не состоящих под ДН, выявлен статистически значимый рост частоты ИзМТ и ожирения, ИМТ ≥30 кг/м² и повышенного уровня АД.

У лиц, состоящих под ДН по основной нозологии АГ, в динамике за 2015 – 2018 гг. зарегистрировано статистически значимое снижение НП на 27,92% (p=0,001), НФА — на 21,34% (p = 0,001). У лиц, состоящих под ДН по основной нозологии ИБС, в динамике за 2015 – 2018 гг. наблюдалось статистически значимое снижение НП на 31,82% (p = 0,006), НФА — на 28,57% (p = 0,023).

Положительные тенденции по снижению частоты ФР ССЗ у пациентов, находящихся под ДН, можно рассматривать как один из критериев полноты и качества ДН и многофакторного профилактического консультирования, проводимого в рамках ДН.

Выявленная на протяжении 2015 – 2018 гг. тенденция к снижению кратности посещений по причине БСК у пациентов «состоящих под ДН» на 32,2%, в том числе «состоящих под ДН с ССЗ» (на 33,8%), свидетельствует об эффективности мероприятий, проводимых в рамках ДН, вне зависимости от нозологической группы пациентов.