Железодефицитные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях: влияние на прогноз и особенности коррекции

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во всём мире занимают лидирующие позиции как по распространённости, так и в структуре смертности. Распространённость ССЗ в популяции возрастает с увеличением возраста и в Российской Федерации (РФ) и составляет более 50% среди населения старше 70 лет [1][2]. К факторам, усугубляющим течение ССЗ, относятся железодефицитные состояния (латентный дефицит железа и железодефицитная анемия), встречаемость которых также увеличивается с возрастом. Железодефицитная анемия (ЖДА) является независимым предиктором кардиоваскулярных заболеваний и неблагоприятных исходов [1]. В популяционном исследовании ARIC-study (Atherosclerosis Risk in Communities), в котором проводилось наблюдение в течение более 6 лет за 13883 пациентами без ССЗ, было показано, что пациенты со сниженным уровнем гемоглобина имели риск развития ССЗ почти в 1,5 раза выше вне зависимости от всех остальных факторов риска ССЗ [2]. В ряде исследований установлено, что независимо от наличия или отсутствия анемии, дефицит железа приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, снижению качества жизни и повышению смертности у пациентов с ССЗ [3][4]. При этом коррекция дефицита железа и ЖДА при ССЗ имеет особенности, которые необходимо учитывать в клинической практике. Так же необходимо отметить, что коррекция дефицита железа в последние годы изучена подробно при хронической сердечной недостаточности (ХСН), но остаётся недостаточно освещенной при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП) [5].

Проведены поиск и анализ источников литературы в база данных “Scopus”, “Web of Science”, “PubMed/MedLine”, “eLIBRARY”. Поиск литературы проводился с использованием следующих ключевых слов на русском и английском языках: «дефицит железа», «хроническая сердечная недостаточность», «ишемическая болезнь сердца», «фибрилляция предсердий». Нами проанализированы публикации с 2002 по 2022 гг. В статье представлены этиология, патогенез, эпидемиология, прогноз и лечение железодефицитных состояний у пациентов с распространенными ССЗ.

Дефицит железа и сердечная недостаточность

Железодефицитные состояния часто встречаются при сердечной недостаточности (СН), ассоциируются с плохим прогнозом как при хронической сердечной недостаточности (ХСН), так и при острой СН [6].

Независимое негативное влияние анемии на риск госпитализации и смерти среди пациентов с СН было показано во многих исследованиях [6][7]. Установлено, что анемия значительно ухудшает прогноз пациентов с СН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): смертность от всех причин была выше на 47%, смерть или госпитализация — на 28%, госпитализация по причине СН — на 43% выше у пациентов с анемией по сравнению с пациентами без анемии [7]. Выраженное негативное влияние на прогноз жизни анемия оказывает у пациентов с острой декомпенсированной СН. В одном из исследований, в котором проводили анализ влияния анемии на прогноз жизни пациентов с острой СН при наблюдении в течение года, после поправки на возраст, тяжесть СН, уровни систолического и диастолического артериального давления и креатинина показано, что риск смерти пациентов с анемией был выше на 50% по сравнению с риском у пациентов, не имевших анемии [8].

Дефицит железа является важнейшей причиной анемии у пациентов с СН, хотя должен быть выполнен поиск и других причин, к которым могут быть отнесены хронические воспалительные заболевания и хроническая болезнь почек (ХБП) [6]. Железодефицитные состояния при СН могут быть ассоциированы со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, о которых сообщалось примерно у 10% пациентов с СН, проходивших эндоскопическое обследование в крупном исследовании [9]. Дефицит железа также может формироваться в течение жизни больного в связи с физиологическими (беременность, период лактации, особенности менструального цикла и старость) и патологическими причинами (нарушения пищеварения, вегетарианство, недоедание, глистные инвазии), что в последующем при присоединении ХСН также негативно отражается на прогнозе жизни больного [6]. Необходимо принимать во внимание повышение риска дефицита железа у пациентов с СН на фоне приёма антитромбоцитарных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, ингибиторов протонной помпы и антацидов [10]. Этиология и патогенез железодефицитных состояний при ХСН и ССЗ представлены на рисунке 1.

Дефицит железа следует рассматривать как самостоятельное клинически значимое сопутствующее состояние, которое встречается независимо от наличия или отсутствия анемии примерно у половины пациентов со стабильной ХСН [11] и до 83% случаев при острой декомпенсированной СН, причём часто без наличия анемии [12]. Дефицит железа оказывает более выраженное негативное влияние на прогноз больных, чем анемия без дефицита железа [10]. Наличие дефицита железа у пациентов с СН связано с низкой толерантностью к физической нагрузке, снижением качества жизни и повышением риска госпитализаций и смерти [10].

Дефицит железа при острой СН, вероятно, имеет ещё большее негативное влияние на прогноз. В исследовании было показано, что риск смерти пациентов с острой СН в течение года после выписки из стационара коррелировал с наличием дефицита железа (определён как низкий уровень гепсидина и высокий уровень растворимого рецептора трансферрина (рРТф)) и составил 41% для пациентов с дефицитом железа против 0% для пациентов без дефицита железа, что было показано независимо от наличия анемии [4]. Известно, что дефицит железа является частой находкой при острой декомпенсированной СН и коррелирует с выраженным влиянием на частоту повторных госпитализаций. Согласно результатам исследования, пациенты с абсолютным дефицитом железа госпитализировались на 72% чаще по сравнению с пациентами без дефицита железа [13]. Пациенты с эпизодом острой декомпенсированной СН и сопутствующим дефицитом железа представляют собой целевую группу населения высокого риска, у которой коррекция дефицита железа является необходимой мерой [14].

Изученные особенности патофизиологии дефицита железа при сердечной недостаточности свидетельствуют о том, что истощение запасов клеточного железа при СН негативно влияет на поддержание энергетического гомеостаза миокарда, скелетной мускулатуры, других органов и тканей, а также на функцию органов кроветворения [4][15]. Железо, в дополнение к его ключевой роли в поглощении и транспортировке кислорода в составе гемоглобина, играет важную роль в хранении и метаболизме кислорода в клетках, окислительно-восстановительном цикле и является необходимым как кофактор ряда ферментов, защищающих от активных форм кислорода [15]. Следовательно, поддержание нормального гомеостаза железа имеет решающее значение для клеток, которые требуют высокого поглощения энергии, таких как кардиомиоциты. Известно негативное влияние дефицита железо на функцию митохондрий и сократительную способность миокарда. В исследованиях было показано, что дефицит железа напрямую влияет на функцию кардиомиоцитов человека, нарушая митохондриальное дыхание и снижая сократимость и расслабление кардиомиоцитов, а восстановление уровня внутриклеточного железа приводило к обратному эффекту [16].

Клеточные нарушения в результате дефицита железа имеют чёткое клиническое выражение в виде ухудшения функционального статуса и повышения риска смерти у пациентов с СН даже при нормальном уровне гемоглобина [17]. Дефицит железа приводит к развитию симпатической активации, гипертрофии левого желудочка, дилатации камер сердца, нарушению центральной гемодинамики, что ухудшает прогноз пациентов с СН [18]. Таким образом, неблагоприятные изменения в сердечно-сосудистой системе при дефиците железа являются основными механизмами ухудшения прогноза жизни пациентов с СН.

Распространённость анемии у пациентов с ХСН от 30% до 50% в зависимости от критериев отбора в исследования. Результаты исследований позволяют установить, что пожилой возраст, тяжёлая СН, плохое питание и повышение маркеров воспаления связаны с более высокой частотой анемии. Однако наиболее частым фактором, способствующим развитию анемии при СН, является дефицит железа [6]. Анемия у пациентов с острой декомпенсированной СН по оценкам экспертов встречается чаще чем в 50% случаев, независимо от ФВ ЛЖ, что значительно выше по сравнению с распространённостью в общей популяции (менее 10%), хотя распространённость увеличивается с возрастом, превышая порог в 20% у респондентов в возрасте ≥85 лет [19]. Результаты исследований позволяют судить о том, что пациенты с ХСН, имевшие анемию, по сравнению с пациентами без анемии были старше и чаще женского пола, чаще имели сахарный диабет (СД), ХБП, тяжёлую СН с худшим функциональным статусом, более низкую толерантность к физической нагрузке, более низкое качество жизни, чаще имели отёки, гипотонию и нуждались в более высоких дозах петлевых диуретиков [19].

Особенности диагностики дефицита железа при СН

Диагностика дефицита железа при СН представляет некоторые сложности. Концентрация ферритина в сыворотке крови является маркером количества железа в депо. Известно, что при отсутствии воспаления или хронического заболевания сывороточный ферритин коррелирует с запасами железа в организме и ферритин сыворотки 100 мкг/л соответствует ≈1 г тканевого железа. У здоровых людей уровень ферритина ниже 30 мкг/л и индекс насыщения трансферрина железом (НТЖ) ниже 16% определяют дефицит железа [19].

При развитии воспалительных состояний, включая СН, уровень ферритина неспецифически повышен как реагент острой фазы, что делает идентификацию абсолютного или функционального дефицита железа затруднительной [5]. По этой причине в различных клинических исследованиях по коррекции дефицита железа у пациентов с СН уровни ферритина <100 мкг/л или <300 мкг/л, если НТЖ <20%, использовались для идентификации пациентов с абсолютным и функциональным дефицитом железа [13][14]. Данные критерии диагностики дефицита железа у пациентов с СН представлены в европейских рекомендациях 2021 г. [20], что согласуется с мнением Российских экспертов [21].

Необходимо помнить, что концентрации железа в сыворотке крови может иметь большие суточные колебания у пациентов с СН, поэтому данный лабораторный показатель не может самостоятельно применяться для диагностики дефицита железа у данной категории больных. Однако существуют и другие методы диагностики дефицита железа, которые применимы при СН. Например, уровень рРТф, который повышается при дефиците железа и не подвержен влиянию воспаления. Именно рРТф или насыщение трансферрина железом (НТЖ) среди всех диагностических параметров имеют наиболее сильную корреляцию с истощением запасов железа в костном мозге независимо от других состояний [22].

Другим важным маркером дефицита железа при СН может стать гепсидин, который является главным регулятором абсорбции железа [4]. Уровень гепсидина повышается при хронических заболеваниях, в том числе ХСН, так как, помимо регуляции абсорбции железа, он является белком острой фазы. В норме уровень гепсидина повышается при повышении уровня железа, но при ХСН и любом воспалительном заболевании гепсидин повышается независимо от уровня железа, что приводит к функциональному дефициту железа вследствие замедления его абсорбции в ЖКТ и высвобождения из макрофагов [19]. Гепсидин может стать потенциальной мишенью терапии при функциональном дефиците железа при СН, что требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у всех пациентов с ХСН, независимо от уровня гемоглобина в крови, необходимо проводить обследование для оценки наличия и выраженности дефицита железа [11][21].

Особенности коррекции железодефицитных состояний у пациентов с сердечной недостаточностью

Учитывая выраженное влияние железодефицитных состояний на течение СН и прогноз, устранение дефицита железа должно рассматриваться как важное направление в лечении таких больных. Лечение дефицита железа и ЖДА при СН является сложной задачей в силу многофакторного патогенеза её развития. При лечении пациентов с СН основное внимание должно быть уделено поиску и устранению конкретных причин дефицита железа и ЖДА, если это возможно [11].

Необходимо учитывать, что лечение СН и уменьшение гипоксии органов и тканей способствует уменьшению выраженности анемии и дефицита железа. Пациенты с ХСН должны получать оптимальную базисную терапию СН, принципы которой подробно изложены в клинических рекомендациях [20][21]. Представляет особый интерес влияние базисной терапии СН на анемию и дефицит железа у пациентов с ХСН. В мировой литературе есть данные, указывающие на положительный эффект сакубитрила/валсартана в плане коррекции анемии у пациентов с ХСН и сопутствующей ХБП. В ретроспективном анализе базы данных было показано, что исходная распространённость анемии составила 64,7%, а через три месяца лечения сакубитрилом/валсартаном — 38,4% (p=0,016), что коррелировало со снижением уровня цистатина С в сыворотке. Авторы указывают, что эти результаты получены у пациентов с ХСН и сопутствующей ХБП и должны быть подтверждены в более широких клинических испытаниях [23]. Заслуживают внимания данные о том, что препараты из класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) повышают гематокрит и могут корректировать анемию у пациентов с ХСН [24]. Данный эффект опосредован через увеличение уровня эндогенного эритропоэтина на фоне иНГЛТ2 [25]. Обсуждается опосредованное влияние на гепсидин и процессы утилизации железа, связанные с системным воспалением, которое снижается при применении иНГЛТ2, что помогает улучшить использование запасов железа [26]. Известно, что в субанализах РКИ DAPA‐HF и EMPEROR-Reduced был получен стабильный эффект профилактики и лечения анемии у пациентов с СН на фоне дапаглифлозина или эмпаглифлозина по сравнению с плацебо. При применении эмпаглифлозина снижение риска развития анемии в процессе исследования составило 51% (ОР 0,49 (95% ДИ 0,41–0,59) p<0,001), при применении дапаглифлозина анемия была корригирована в 62,2% случаев по сравнению с 41,1% пациентов в группе плацебо (ОР 2,37 (95% ДИ 1,84–3,04; P <0,001) [27, 28].

Дефицит железа при СН является не только основной причиной анемии у данной категории пациентов, но и широко распространён в популяции пациентов с СН без анемии, оказывая негативное влияние на прогноз [11]. Коррекция дефицита железа у пациентов с СН имеет особенности. В исследовании IRON-OUT было установлено, что эффективность терапии пероральным железом у пациентов с СН недостаточна в связи с нарушением всасывания препарата и низкой приверженностью к лечению из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [29]. Поэтому пероральные формы препаратов железа не рекомендуются для коррекции дефицита железа у пациентов с СН [20][21].

Приоритетным направлением коррекции дефицита железа у пациентов с СН является применение внутривенной формы железа, в частности железа карбоксимальтозата. В РКИ FAIR-HF и EFFECT-HF было показано, что добавление к лечению карбоксимальтозата железа внутривенно безопасно, улучшает симптомы, повышает толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у пациентов с СН, низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ) и дефицитом железа [30–32]. В исследовании CONFIRM-HF применение железа карбоксимальтазата внутривенно у пациентов с СН и ФВ ЛЖ≤45% и дефицитом железа по сравнению с плацебо имело стойкий эффект в виде сохранения преимуществ лечения в течение года. На протяжении всего исследования у пациентов, получивших железа карбоксимальтозат, наблюдалось улучшение функционального класса (ФК) NYHA, оценка по шкале общего состояния, качества жизни и показателя утомляемости со статистической значимостью, наблюдаемой начиная с 24-й недели. Лечение карбоксимальтозатом железа было связано со значительным снижением риска госпитализаций по поводу ухудшения СН (ОР (95%ДИ): 0,39 (0,19–0,82, р = 0,009)) [33]. Более того, мета-анализ РКИ, в которых использовался карбоксимальтозат железа для коррекции дефицита железа при СН, показал снижение риска комбинированной конечной точки: смерти от всех причин или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам, смерти от ССЗ или госпитализации по причине СН, смерти от ССЗ или повторных госпитализаций по причине ССЗ или СН [34].

В РКИ AFFIRM-AHF изучалось применение железа карбокисмальтозата для внутривенного введения у пациентов с острой СН, госпитализированных в стационар. Пациенты с СН и ФВ ЛЖ менее 50%, имевшие сопутствующий дефицит железа, были рандомизированы для внутривенного введения железа карбоксимальтозата или плацебо сразу после стабилизации клинического состояния. Введение железа карбоксимальтозата не приводило к значительному снижению первичной конечной точки (ПКТ) в виде общего числа госпитализаций по поводу СН и смерти от ССЗ через 52 недели от начала лечения (ОР 0,79, 95% ДИ 0,62 1,01, р=0,059). Вместе с тем это лечение уменьшило составную конечную точку в виде первой госпитализации по поводу СН или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,80, 95% ДИ 0,66 0,98, p=0,030) и общее количество госпитализаций по поводу СН (ОР 0,74, 95% ДИ 0,58 0,94, p=0,013). В связи с тем, что пандемия COVID-19 значительно повлияла на обращение пациентов в медицинские учреждения и частоту госпитализаций во время проведения данного исследования, был дополнительно проведён анализ результатов AFFIRM-AHF до начала пандемии COVID-19. В этом анализе было показано, что ПКТ снижалась на 25% статистически значимо на фоне лечения железа карбоксимальтозатом (ОР 0,75, 95% ДИ 0,59–0,96, p=0,024) [14].

Таким образом, результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности применения железа карбоксимальтозата у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа, а также у пациентов с СН и ФВ ЛЖ <50%, недавно госпитализированных по поводу ухудшения течения СН, что нашло отражение в клинических рекомендациях.

Согласно клиническим рекомендациям по СН 2020 г., утверждённым МЗ РФ, внутривенное введение железа карбоксимальтозата рекомендуется симптоматическим пациентам с СНнФВ и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л или уровень ферритина в диапазоне 100–299 мкг/л при уровне сатурации трансферрина (НТЖ) <20%) с целью улучшения симптомов СН, функциональных возможностей и качества жизни пациентов с ХСН (ЕОК IIaA (УУР А, УДД 2)) [21].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2021 г. на основании результатов исследования AFFIRM-AHF дополнительно обозначено следующее: пациентам с симптомами СН, недавно госпитализированным по поводу СН, с ФВ <50% и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л, или уровень ферритина 100–299 мкг/л с сатурацией трансферрина (НТЖ) <20%) следует рассмотреть внутривенное введение железа карбоксимальтозата для снижения риска госпитализаций по поводу СН (ЕОК IIaB) [20].

В открытом рандомизированном проспективном исследовании IRONMAN, проведённом в Великобритании, проанализирована эффективность внутривенного применения железа деризомальтозата у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ < 45% и дефицитом железа, который определялся при НТЖ<20% или концентрации ферритина <100 мкг/л. Данные критерии отличались от критериев включения в исследование AFFIRM-AHF и критериев, указанных в национальных и европейских рекомендациях. Пациенты были рандомизированы в группу лечения железа деризомальтозатом или в группу стандартного ведения. Первичной конечной точкой были повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, которые оценивались у всех правильно рандомизированных пациентов. У пациентов, получивших железа деризомальтозат, было зарегистрировано меньше событий ПКТ, но это не было статистически значимо (ОР 0,82 [ 95% ДИ от 0,66 до 1,02]; р=0,070), а при анализе, проведённом с учётом влияния пандемии COVID-19, различия в ПКТ достигли статистической значимости (ОР 0,76. 95% ДИ от 0,58 до 1,00]; р=0,047). [35]. Данный лекарственный препарат не включён в клинические рекомендации по ХСН [20][21].

Таким образом, пероральные препараты железа не рекомендованы при ХСН. В РФ для коррекции дефицита железа у пациентов с СН рекомендован препарат для внутривенного введения железа карбоксимальтозат, который представляет собой стабильный высокомолекулярной комплекс, обеспечивающий физиологичное высвобождение железа. Он обладает меньшим иммуногенным действием и может вводиться в высокой дозе (до 1000 мг в неделю). Дозу препарата подбирают с определением индивидуальной потребности в железе в зависимости от массы тела и исходного уровня гемоглобина, следуя инструкции по применению препарата. После введения железа карбоксимальтазата проводится оценка насыщенности организма пациента железом после введения (ферритин, НТЖ). Повторное поддерживающее введение препарата проводится в сроки, определяемые индивидуально для каждого пациента. Железа карбоксимальтозат применяется как при хронической, так и при острой СН после стабилизации состояния пациента [14]. Коррекция железодефицитных состояний при СН представлена в виде алгоритма на рисунке 2.

Железодефицитные состояния и фибрилляция предсердий

Анемия и фибрилляция предсердий (ФП) часто встречаются у пожилых людей, и их распространённость зависит от возраста, увеличиваясь в большей степени среди лиц старше 80 лет. Известно, что пациенты с ФП имеют вдвое больший риск смерти по сравнению с пациентами с синусовым ритмом, вероятно, из-за сопутствующих заболеваний, включая анемию [36]. Анемия у пациентов с ФП часто сочетается с сахарным диабетом (СД), ХСН и хронической болезнью почек (ХБП) и встречается примерно у 16% пациентов [36]. По данным японского регистра ФП, пациенты с анемией и ФП имели более высокую распространённость сопутствующих заболеваний по сравнению с пациентами с одной только ФП. Они были старше, чаще имели ХСН, ишемическую болезнь сердца (ИБС), заболевания периферических артерий, ХБП и перенесённый инсульт в анамнезе. Также эти пациенты чаще имели большие и значимые кровотечения в анамнезе (4,2% у пациентов с анемией против 1,5% у пациентов без анемии, p<0,001). Известно, что пациенты с ФП и анемией реже получали пероральную антикоагулянтную терапию (44,4% у пациентов с анемией против 52,4% без анемии, р <0,001) [37]. Следовательно, наличие анемии при ФП снижает возможности эффективной профилактики инсульта и тромбоэмболических осложнений (ТЭО), увеличивая риск смерти, инсульта, системной тромбоэмболии и кровотечений [38].

Анемия известна как предиктор госпитализаций среди пожилых пациентов с ФП независимо от демографических факторов, сопутствующих заболеваний или приёма сердечно-сосудистых препаратов [39]. Важно отметить, что анемия может увеличивать риск госпитализаций по причине СН среди пациентов с ФП. Риск госпитализации по причине СН при наличии легкой анемии по сравнению с пациентами без анемии был выше на 87%, а при средней и тяжёлой анемии — более чем в два раза. Выявленная закономерность не зависела от приёма пероральных антикоагулянтов. Кроме того, в этом исследовании анемия была связана с более высоким риском большого кровотечения у пациентов с ФП [40].

Сосуществование дефицита железа, ЖДА и ФП значительно увеличивает бремя коморбидности [41]. Пациенты с ФП имеют высокий риск развития дефицита железа. Во-первых, потому что чаще это пожилые пациенты, у которых могут быть все факторы развития дефицита железа. Во-вторых, существуют и другие специфические факторы риска в когорте больных с ФП, такие как приём антикоагулянтов (повышается риск скрытых кровотечений при наличии патологии желудочно-кишечного тракта), приём ингибиторов протонной помпы (ИПП) параллельно приёму антикоагулянтов, что нарушает всасывание железа [38][41]. В исследовании было показано, что риск развития дефицита железа был в два раза выше у пациентов с постоянной формой ФП по сравнению с пациентами, имевшими пароксизмальную форму ФП [42]. Это, вероятно, может быть связано с большей длительностью применения антикоагулянтной терапии. Другим фактором, который мог повлиять на более высокий риск развития железодефицитной анемии, является более частый и длительный приём дигоксина при постоянной форме ФП. В исследовании было показано, что приём дигоксина повышает риск развития анемии на 38% у пациентов с ФП и на 50% у пациентов с ХСН [43].

По данным американских баз данных, среди 5 975 241 госпитализированных больных с ФП у 2,5% больных был выставлен диагноз ЖДА. При этом пациенты с ФП и ЖДА характеризовались более высокой частотой развития острого инфаркта миокарда, острого повреждения почек и других осложнений [36].

Таким образом, дефицит железа и ЖДА увеличивают бремя сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП и независимо увеличивает риски неблагоприятных исходов, таких как увеличение количества госпитализаций, смертности, кровотечений и тромбоэмболических осложнений. Раннее выявление и коррекция дефицита железа и анемии у пациентов с ФП может оказать положительное влияние на уменьшение этих нежелательных явлений [40][42].

Коррекция дефицита железа у пациентов с ФП может быть действенным способом улучшения качества жизни и переносимости физических нагрузок, тем более что при ФП есть тесная связь с ХСН, при которой коррекция дефицита железа изучена хорошо [41]. Исследования по эффективности и безопасности коррекции дефицита железа у пациентов с ФП запланированы [44]. В настоящее время диагностика и коррекция дефицита железа у пациентов с ФП должна проводиться на общих основаниях.

Железодефицитные состояния и ишемическая болезнь сердца

Дефицит железа и анемия часто встречаются у пациентов с ИБС, в том числе и с острым коронарным синдромом (ОКС). Они связаны с неблагоприятным прогнозом, снижением функциональной способности и качества жизни [1][45].

По данным разных исследователей, у пациентов с ИБС анемия выявляется в 10–20% случаев [1]. Среди всех анемий ЖДА занимает первое место по распространённости (75%). Дефицит железа встречается в 10% случаев у пациентов с ИБС [46]. Недостаток железа может приводить к серьёзным нарушениям окислительного метаболизма и клеточных энергетических механизмов, что отражается на уровне потребления кислорода и переносимости физических нагрузок — факторах, особенно важных для пациентов с ССЗ [47].

Одно из недавних исследований было посвящено изучению взаимосвязи между уровнем железа и риском развития ССЗ [48]. В результате анализа данных 12164 пациентов, средний возраст которых составил 59 лет, было показано, что функциональный дефицит железа связан с повышением риска развития ИБС на 24% (p <0,01), повышением смертности от ССЗ на 26% (p = 0,03) и повышением общей смертности на 12% (p = 0,03). Абсолютный дефицит железа вызывал повышение риска ИБС на 20% (р = 0,01) [48].

В многочисленных исследованиях показано, что анемия способствует развитию и прогрессированию ишемии миокарда, вплоть до развития острого инфаркта миокарда [49]. Риск развития ИБС повышается ещё в большей степени при сочетании анемии с другими хроническими заболеваниями, например, при почечной дисфункции значимо повышается риск развития ИБС, даже с учётом поправки на такие известные факторы риска, как сахарный диабет, уровень липидов крови, артериальное давление и проведение антигипертензивной терапии [2]. Риск развития ИБС также увеличивался при снижении ферритина, НТЖ и повышении рРТф [5].

По данным исследований, распространённость анемического синдрома при ОКС колеблется от 18 до 30% и ассоциируется с повышением риска смерти [50]. Ассоциация неблагоприятных исходов при ОКС с анемией особенно отчётливо проявляется у молодых мужчин с избыточным весом, более низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), получающих диуретики и бета-адреноблокаторы и не получающих ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II [50]. У пациентов с анемией в анамнезе чаще отмечаются окклюзирующие поражения коронарных сосудов, поражение ствола левой коронарной артерии, наличие предшествующих инфарктов [51]. Пациенты с анемией и ОКС реже подвергаются реваскуляризации миокарда [51]. Анализ более чем 45 000 случаев ЧКВ при ОКС и стабильной ИБС показал, что анемия является независимым фактором риска госпитальной летальности у мужчин и серьёзных сердечно-сосудистых осложнений и у мужчин, и у женщин [52].

Дефицит железа является отдельным фактором риска неблагоприятного исхода ОКС. В исследованиях показано, что дефицит железа — это независимый предиктор смерти или развития тяжёлой СН в популяции пациентов с ОКС [53]. Одна из причин высокой распространённости дефицита железа у пациентов с ОКС (до 61%) связана с кровопотерей во время инвазивных процедур и применением антитромботической терапии [54].

Важно помнить, что гипоксия при дефиците железа и анемии компенсируется каскадом гемодинамических и гемодинамически неассоциированных механизмов. Реализация основных гемодинамических факторов достигается путём повышения сократительной способности миокарда, уменьшения постнагрузки, увеличения преднагрузки, реализацией положительного ино- и хронотропных эффектов. У пациентов с ССЗ эти дополнительные эффекты способствуют увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений [55].

Анализ данных свидетельствует о том, что дефицит железа часто встречается у пациентов с ИБС и увеличивает риск смерти. Таким образом, пациенты с ИБС являются таргетной группой для коррекции железодефицитных состояний. Однако в будущем предстоит доказать является ли восполнение дефицита железа у пациентов этой категории полезным и безопасным.

Заключение

Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что железодефицитные состояния оказывают существенное влияние на течение ССЗ, являются независимым предиктором риска неблагоприятных клинических исходов, в связи с чем необходима ранняя диагностика анемии и дефицита железа для оценки риска и проведения оптимальной медикаментозной коррекции. В течение последних двух десятилетий были тщательно исследованы прогноз и подходы к лечению пациентов с дефицитом железа и симптомной ХСН и ФВ ЛЖ <50%, острой декомпенсированной СН и ФВ ЛЖ <50%. Данные исследования легли в основу формирования алгоритма диагностики и лечения железодефицитных состояний при ХСН, которые представлены в клинических рекомендациях различных стран мира. К сожалению, данные исследования были сосредоточены на пациентах с СН и сниженной фракцией выброса, исследования для пациентов с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ продолжаются. Современная клиническая практика остро нуждается в исследованиях, которые могли бы дать чёткий ответ на вопрос об эффективности и безопасности коррекции дефицита железа у пациентов с другими ССЗ (ФП, ИБС).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.