Гипертензия белого халата у беременных

Определение и факторы риска гипертензии белого халата

Гипертензия белого халата (ГБХ) диагностируется в том случае, когда отмечается повышение систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. Ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. Ст. на амбулаторном приеме, при этом, по домашним измерениям, цифры АД стабильно остаются в пределах нормальных показателей [1–3].

Эффект ГБХ встречается достаточно часто (примерно в 30% случаев) на ранних сроках беременности, что соответствует распространенности вне беременности. Кроме того, показано, что частота встречаемости увеличивается с возрастом [4].

Международное общество по изучению артериальной гипертензии (АГ) у беременных (ISSHP) рекомендует рассматривать ГБХ в качестве диагноза только у женщин до 20 недель беременности [2]. Повышение артериального давления на поздних сроках беременности, наблюдаемое только на приёме у медицинских работников, считается специфичным для беременности. Однако во многих проанализированных исследованиях данная градация в диагностике ГБХ не соблюдалась [5].

Для выявления ГБХ принято использовать 24-часовой амбулаторный мониторинг АД (СМАД) или домашний мониторинг артериального давления (ДМАД) [6]. В качестве верхнего референсного предела домашнего измерения АД у здоровых беременных женщин общепринят показатель АД 135/85 мм рт. ст., используемый при дифференциальной диагностике ГБХ от других гипертензивных расстройств [7]. С помощью СМАД было показано, что у 30% женщин с диагностированной гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) на сроке 20 недель и более в действительности определялся эффект ГБХ. Количество выявленных случаев возрастало примерно до 70% к третьему триместру беременности [8].

При изучении факторов, способствующих возникновению ГБХ, было выявлено, что данное состояние значительно чаще встречается у первородящих женщин, чем у повторнородящих. На ранних сроках беременности более характерно повышение САД, на поздних — повышение ДАД [9]. Также было выявлено, что гипертензивные расстройства, в том числе ГБХ, более распространены среди беременных женщин с ранее существовавшим сахарным диабетом 2 типа. Согласно результатам проведённого исследования, у 14% женщин с ранее существовавшим диабетом было впервые выявлено клиническое (офисное) АД ≥ 135/85 мм рт.ст. на ранних сроках беременности. При этом ГБХ присутствовала у 84% этих женщин, что составило 12% всей когорты; хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) диагностирована в 14% случаев, а у остальных отмечена нормотензия (74%). Женщины с ГБХ имели более высокую величину ИМТ до беременности и более высокие цифры АД по домашним измерениям по сравнению с женщинами с нормотензией [10].

Кроме того, отмечается увеличение распространенности нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) среди беременных с ГБХ и гипертензивными расстройствами по сравнению с лицами с нормотензией. Самая высокая распространённость дислипидемии отмечается в группе женщин с ГБХ (41,6%), за ней следует группа пациентов со стойкой артериальной гипертензией (35,5%) и 19,6% приходится на группу с нормотензией [11][12].

В исследовании Björklund et al. (2002) была выявлена высокая частота метаболических нарушений (чувствительность к инсулину, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, НТГ и повышенный уровень инсулина в сыворотке крови) и тахикардии, которые развивались спустя многие годы у пациентов с ГБХ и стойкой артериальной гипертензией [13].

Следует отметить, что сочетание с гиперлипидемией, нарушениями углеводного обмена и склонностью к избыточному весу связывает ГБХ с метаболическим синдромом [4].

Факторы риска ГБХ, возникновение которой ранее объяснялось реакцией на стресс, также включают в себя женский пол, курение и уровень вариабельности систолического АД в дневные часы. Отмечено, что сосудистое старение артерий — доминирующая детерминанта эффекта «белого халата». У пациентов с ГБХ определяются более высокие показатели скорости каротидно-феморальной пульсовой волны, индекса аугментации, являющимся независимым предиктором атеросклеротического поражения сонных артерий, и увеличение амплитуды отраженной волны давления [14].

Несмотря на то, что ГБХ провоцируется связанной со стрессом активацией симпатической нервной системы, реакция артериального давления на усиленное сердечное сокращение и периферическую вазоконстрикцию заметно проявляется при сосудистом артериальном старении. Это проявляется увеличением артериальной жесткости и отражения пульсовой волны, что приводит к увеличению АД. Поскольку сосудистое старение, а именно увеличение артериальной жесткости и снижение податливости сосудистой стенки, — признанный основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней, а также основной патофизиологический фактор, объясняющий возникновение ГБХ, следовательно ГБХ ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и более высокой смертностью от ССЗ впоследствии [15].

Влияние гипертензии белого халата на исходы беременности

Согласно проведённому анализу литературных данных, у женщин с диагностированной ГБХ на ранних сроках беременности в 2 раза чаще развиваются гипертензивные расстройства во время беременности по сравнению с нормотензивными женщинами [10][16].

По разным данным, амбулаторный мониторинг артериального давления на ранних сроках беременности показывает, что у 40% женщин впоследствии развивается ГАГ [8][17]. Женщины с диагностированной ГБХ до 20 недели беременности демонстрируют в 5 раз больший риск развития преэклампсии по сравнению с нормотензивными женщинами. [5][18][19]. При этом риск развития преэклампсии был незначительно выше по сравнению с нормотензивными женщинами, когда ГБХ диагностировали на любом сроке беременности [5]. Согласно результатам ретроспективного когортного исследования, было подтверждено, что ГБХ, диагностированная в первом триместре беременности, является фактором риска развития преэклампсии и гестационной гипертензии на поздних сроках беременности [20].

Развитие осложнений при гипертензивных расстройствах во время беременности характерно как для матерей, так и для младенцев [21–25]. По данным большинства исследований, при обнаружении ГБХ на любом сроке беременности в 2–3 раза повышало риск преждевременных родов и рождения маловесных детей [5][19]. В то же время эти результаты могут иметь ограничения, учитывая рекомендации Международного общества по изучению АГ у беременных (ISSHP), включать в диагноз ГБХ только женщин до 20 недели беременности. Следовательно, при ведении женщин на протяжении всей беременности необходимо своевременно диагностировать ГБХ до 20 недели беременности [5].

В целом, ГБХ, диагностированная во время беременности, имеет более благоприятный прогноз: риск преэклампсии, рождения малых для гестационного возраста новорождённых, преждевременных родов значительно ниже при ГБХ по сравнению с женщинами с гестационной гипертензией [8][18][26]. Роды женщин с ГБХ происходят в среднем на 1,06 недели позже, чем у женщин с ХАГ [19].

На основании этого можно сделать вывод, что ГБХ связана с худшими перинатальными и материнскими исходами по сравнению с нормотензией, но с лучшими — в сравнении с ГАГ и ХАГ, занимая промежуточный риск по развитию осложнений [27][28].

ГБХ и поражение органов-мишеней

У пациентов с диагностированной ГБХ в отличие от нормотензивных субъектов отмечается значимое увеличение риска развития АГ и смертности в отдалённом аспекте. Это обусловлено тем, что при ГБХ так же, как и при гипертонической болезни, выявляется гиперактивность симпатической нервной системы, что способствует повреждению органов-мишеней [28]. Вне беременности пациенты с ГБХ также демонстрируют повышенный по сравнению с нормотензивными лицами риск неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней [29].

Изменения метаболического профиля в виде повышения уровней проатерогенных фракций холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты и глюкозы в сочетании с повышением амбулаторного АД и повышенной вариабельностью АД способствуют развитию субклинического поражения органов-мишеней на сердечном, сосудистом и почечном уровнях [30][31]. Риск субклинического поражения органов-мишеней при ГБХ является промежуточным между нормотензией и стойкой АГ. На кардиальном уровне ГБХ приводит к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка, снижению соотношения раннего и позднего митрального потока (показателя растяжимости левого желудочка) и увеличению диаметра левого предсердия [4][32].

Повреждение органов-мишеней не ограничивается сердцем, затрагивая и сосуды. При ГБХ определяется субклиническое повреждение сонных артерий, оцениваемое с помощью ультрасонографии [31]. Общая толщина интимы-медиа (ТИМ) общей сонной артерии, которая рекомендована к использованию для измерения прогрессирования атеросклероза у пациентов с ГБХ, прогрессивно увеличивается от нормотензивного состояния до ГБХ и устойчивой АГ. Увеличение ТИМ также ассоциировано с уровнем триглицеридов, возрастом и средним АД, по данным СМАД [33]. Также при ГБХ отмечается увеличение скорости пульсовой волны, увеличение степени раннего субклинического повреждения почек, оцениваемого по микроальбуминурии и развитию ретинопатии [7][9][15][14]. В 16-летнем исследовании PAMELA было определено, что долгосрочный риск смертности от ССЗ и их осложнений повышен именно при стабильной форме ГБХ, характеризующейся постоянным повышением клинического (офисного) АД на каждом амбулаторном приёме [31].

Диагностика гипертензии белого халата

На этапе дифференциальной диагностики персистирующей ГБХ и начальных проявлений развивающейся АГ во время беременности возникает ряд трудностей. Крайне важно уметь отличать ГБХ и ХАГ, являющуюся фактором риска перинатальной смертности как на ранних, так и на поздних сроках гестации [34][7].

Международное общество по изучению АГ у беременных (ISSHP) рекомендует женщинам с выявленным повышенным АД на амбулаторном приеме ≥ 140/90 мм рт.ст., диагностированным до 20 недели беременности, проводить СМАД, предусматривающий частые автоматические измерения артериального давления во время бодрствования и сна в течение 24 часов [2]. Данное исследование способно помочь в дифференциальной диагностике истинной АГ во время беременности от ГБХ.

Измерение АД в домашних условиях (ДМАД) является приемлемой альтернативой при недоступности СМАД. ДМАД следует проводить два раза в день, утром и вечером, и затем усреднять за 7-дневный период. Среднее АД ≤130/80 мм рт. ст. во время бодрствования и/или ≤115/70 мм рт. ст. во время сна считается нормальным. Наличие ГБХ оценивается на основании полученных пороговых данных. Если АД за 24 часа в состоянии бодрствования составляет ≥ 130/80 мм рт. ст. и/или ≥ 115/70 мм рт. ст. во время сна, выставляется диагноз «Хроническая АГ» [5][35].

«Золотым стандартом» для исключения маскированной АГ и ГБХ является СМАД [1][2][35]. С помощью СМАД также оценивается суточный профиль, то есть отношение CАД (или ДАД) ночью к САД (или ДАД) днем [12][17][36][16]. Суточный профиль имеет важную прогностическую ценность относительно риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в будущем [36]. У пациентов с ГБХ диагностируются более вариабельный циркадный ритм по сравнению с пациентами с нормотензией, более высокое пульсовое давление и нормальный профиль суточного снижения АД. Суточный профиль «нон-диппер», по данным СМАД, представляющий собой недостаточное падение АД в ночное время по сравнению с дневным, у пациентов с ГБХ связан со снижением ригидности сосудистой стенки артерий [4]. Кроме того, данный профиль следует оценивать как клинически значимый независимый фактор риска развития преэклампсии и сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем [37][38][17]. Следовательно, СМАД важен для оценки суточных колебаний АД у беременных женщин [2][5][7].

Общепринятый верхний предел домашнего АД 135/85 мм рт. ст., используемый при дифференциальной диагностике ГБХ во время беременности, в последнее время был поставлен под сомнение [39]. Нормальными клиническими (офисными) значениями АД днём у беременных признаются показатели АД менее 130/77 мм рт. ст. на сроке ≤22 недель, 133/81 мм рт.ст. — в 26–30 недель, 135/86 мм рт.ст. — на сроке 30 недель [26][7]. На поздних сроках беременности верхний референтный предел составляет 140/91 мм рт. ст. для клинического (офисного АД) и 123/78 мм рт. ст. — для домашнего АД. Средняя разница между клиническим (офисным) АД и домашним АД у здоровых беременных женщин составляет 10 мм рт. ст. [39]. Суточные колебания АД во время беременности составляют ночное снижение САД/ДАД на 12–14% и 18–19% соответственно. Отмечается, что ночное снижение АД ослабевает перед возникновением нефропатии на фоне ГАГ [7].

Согласно результатам исследования, проведённого в Японии среди беременных женщин, повышение АД на каждые 10 мм рт. ст. по СМАД увеличивает риск рождения маловесных новорожденных в 1,74 раза [40][41].

Биомаркёры гипертензии белого халата в общей популяции

Исследования маркёров повреждения эндотелия и ангиогенеза, которые указывают на повышенный риск неблагоприятного прогноза показали, что ГБХ в общей популяции связана со значительно более высокими уровнями эндотелина-1 и сосудистого эндотелиального фактора роста [42]. Относительно количества оксида азота (NO) у пациентов с ГБХ сохраняется ряд разногласий. Согласно данным одних исследований, у пациентов с ГБХ определялись более высокие уровни NO по сравнению с пациентами с нормотензией, а также со стабильной гипертензией [43]. В то же время ряд других исследователей не выявили существенной разницы в уровне NO у пациентов с ГБХ и нормотензивными лицами [44].

Согласно разным исследованиям, ассоциации уровней гомоцистеина и асимметричного диметиларгинина с развитием эндотелиальной дисфункции, неоднородны. В одном исследовании не было обнаружено существенных различий в уровнях гомоцистеина среди пациентов с ГБХ и пациентов с нормотензией, тогда как другое исследование продемонстрировало значительно более высокие уровни гомоцистеина у пациентов с ГБХ по сравнению с нормотензивными пациентами. При этом у пациентов с существовавшей стабильной АГ уровни гомоцистеина были значительно выше, чем у пациентов с ГБХ [45][46]. Уровни ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) и фактора фон Виллебранда не различались между группами ГБХ и нормотензией [4][47].

Заключение

ГБХ, ранее считавшаяся простой реакцией симпатической нервной системы на стресс, на самом деле имеет в своей основе гораздо более сложные механизмы. Так, продемонстрирована патогенетическая роль повышенной артериальной жесткости в развитии ГБХ [14]. ГБХ сопровождается метаболическими нарушениями, проявляющимися гиперлипидемией, нарушением углеводного обмена и тенденцией к избыточному весу. Будучи основанным на клинических и лабораторных характеристиках, ГБХ относится к спектру нарушений АД с промежуточным риском между нормотензией и устойчивым гипертензивным расстройством.

ГБХ сопровождается поначалу бессимптомным поражением органов-мишеней, что увеличивает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, а также способствует прогрессированию начальных изменений метаболического обмена [33].

Диагностированная ГБХ во время беременности не является доброкачественным состоянием, она связана с повышенным риском развития преэклампсии и гестационной АГ и с рядом неблагоприятных перинатальных исходов, такими как увеличение частоты преждевременных родов и рождения маловесных новорожденных [5][6][9][17].

В связи с этим клиницистам крайне важно быть осведомлёнными о факторах риска и исходах, связанных с ГБХ. Пациенты с ГБХ должны находиться под пристальным наблюдением и контролем. Следует тщательно обследовать больных с ГБХ для выявления поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых факторов риска и метаболического синдрома [33]. Кроме того, следует широко использовать СМАД и ДМАД на этапе диагностики и контроля ГБХ, с целью проведения ряда превентивных мер для предупреждения развития поражения органов-мишеней впоследствии [36].

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Руководства Европейского общества кардиологов, при ГБХ без дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска терапевтический подход может быть ограничен эффективными изменениями образа жизни, такими как регулярная аэробная физическая активность, снижение веса, ограничение потребления соли и отказ от курения. Это должно сопровождаться тщательным клиническим и лабораторным наблюдением за беременными с ГБХ, включая регулярные измерения АД в домашних условиях на протяжении всего периода беременности и периодическое проведение СМАД [48].

Международное общество по изучению АГ у беременных (ISSHP) не предполагает наблюдения за беременностью при наличии ГБХ в отношении перинатальных исходов: не рассматривается мониторинг для выявления малых для гестационного возраста новорожденных или преждевременных родов при отсутствии риска развития преэклампсии [2]. В то же время ряд авторов настаивает на проведении мониторинга упомянутых неблагоприятных перинатальных исходов и оценки состояния плода при ГБХ [7][19].

В настоящее время отсутствует достаточное количество информации о потенциальной пользе стратегии профилактики развития преэклампсии при ГБХ, а именно назначение низких доз аспирина беременным женщинам с таким диагнозом [7][49]. Перспективным направлением может быть выделение группы высокого риска у беременных с ГБХ и признаками раннего сосудистого старения [14]. Кроме того, в следует рассмотреть комплексный скрининг по данным оценки клинических факторов, измерения АД, допплерометрии маточных артерий и исследования ряда сывороточных биомаркеров для оценки вероятности развития гипертензивных расстройств и ассоциированных с ними осложнений во время беременности.