Суточный профиль артериального и центрального аортального давления у пациентов с артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертензия (АГ) является ведущим сердечно-сосудистым заболеванием с широкой частотой встречаемости по всему миру [1][2]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) также является самым распространённым заболеванием печени с тенденцией к дальнейшему распространению среди разных возрастных групп [3]. Общие патогенетические механизмы, связь с метаболическим синдромом повышают возможность совместного возникновения АГ и НАЖБП и рост числа пациентов с сочетанной патологией [4]. Из литературы известно, что НАЖБП увеличивает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [5][6].

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является одним из основных методов диагностики и контроля артериального давления (АД) с широким использованием в клинической практике и входит в рекомендации по ведению пациентов с АГ [1][2]. Данные, получаемые при проведении СМАД, не только отражают суточные колебания АД, но и имеют связь с выраженностью поражения органов-мишеней, а это значит, что они будут полезны для дальнейшего прогноза заболевания.

Также, ряд исследований говорит о необходимости оценки центрального аортального давления (ЦАД) как наиболее информативного и надёжного показателя, говорящего о риске развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [7][8].

В доступных источниках мы не обнаружили данных, посвящённых совместному изучению особенностей СМАД и ЦАДу пациентов с АГ и НАЖБП. Таким образом, целью исследования являлась оценка суточного профиля АД и ЦАД у больных с АГ и НАЖБП.

Материалы и методы

Проведено сравнительное поперечное исследование, в котором приняли участие 120 пациентов (сплошная выборка, неорганизованная популяция) в возрасте от 45 до 65 лет, из них 34 (28,3%) мужчины с АГ I–II стадии, 1–2 степени. В основную группу были включены 60 больных с АГ и НАЖБП, в контрольную группу — 60 пациентов с изолированной АГ.

Были исключены пациенты с ранее перенесённым инфарктом миокарда, инсультом, а также с хроническими формами ишемической болезни сердца, с прочими ассоциированными клиническими состояниями, в том числе с сахарным диабетом и предиабетом, тяжёлой хронической болезнью почек (4 и 5 стадий). За 5–7 дней до проведения исследований, всем пациентам отменяли антигипертензивные препараты, при необходимости использовали препараты короткого действия.

НАЖБП диагностировали в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению НАЖБП Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации [3].

При осмотре пациентов осуществляли клиническое обследование: сбор анамнеза, измерение «офисного» АД, антропометрических показателей, расчёт индекса массы тела, измерение окружности талии.

СМАД и определение ЦАД выполнялись помощью комплекса BPLab и программного обеспечения Vasotens 24 (ООО «Петр Телегин», Россия). Оценивали средние значения систолического АД (САДср), диастолического АД (ДАДср), пульсового АД (ПАД), индекс времени (ИВ)САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД, суточный индекс (СИ)АД («dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы и величиной СИ в пределах 10–20%; «non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным снижением АД и величиной СИ менее 10%; «over-dipper» — пациенты с чрезмерным падением АД ночью и величиной СИ более 20%; «night-peaker» — пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения)[9].

Для расчёта общего сердечно-сосудистого риска и 10-летнего фатального риска использовали шкалу SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/ССЗ-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts)).

Статистический анализ проведён с применением непараметрических критериев с помощью пакета статистических программ SPSS 26 (IBM, USA). По результатам проверки на нормальность распределения количественных показателей методом Шапиро-Уилка, для описательной статистики применяли медиану Мe [Q25;Q75], где Q25 и Q75 — верхний и нижний квартили соответственно. При сравнении несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России (протокол № 001-2019, экспертное заключение № 001/5). На всех этапах работы руководствовались этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008 г.) и соглашением по Надлежащей клинической практике (ICH GCP).

Результаты

При сравнении основных клинико-демографических показателей группы сравнения были сопоставимы (табл.1).

Всем пациентам групп исследования было проведено СМАД. Анализ показателей среднего АД за сутки, дневные и ночные часы представлен в таблице 2. При отсутствии различий в офисных значениях САД и ДАД (табл. 1) у пациентов с АГ и НАЖБП значения суточного САДср (p<0,001) и ДАДср (p=0,002) были статистически значимо выше, чем у пациентов с изолированной АГ, и это значимое повышение сохранялось в ночные часы (p=0,001 и p=0,004 соответственно).

Сравнительный анализ динамических показателей СМАД пациентов групп исследования показан в таблице 3.

При сравнении величины утреннего подъёма (ВУП) САД и ДАД в основной группе было достоверно больше пациентов с превышением порогового значения (для ВУП САД<56, для ВУП ДАД<36 мм рт. ст.) ВУП САД (40,0% (24/60)) и ВУП ДАД (60,0% (36/60))(ОШ 2,19; 95% ДИ 1,01–4,87 и ОШ 3,50; 95% ДИ 1,63–7,52(p<0,001) соответственно), чем в контрольной группе (23,3% (14/60) и 30,0% (18/60) соответственно).

Кроме того, в группе АГ и НАЖБП медиана скорости утреннего подъёма (СУП) ДАД была значимо выше (p=0,001). Пациентов с превышением референсных значений СУП САД (менее 10 мм рт. ст./ч) и СУП ДАД (менее 6 мм рт. ст./ч) в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной группе (отношение шансов (ОШ) 2,5; при9 5% доверительном интервале (ДИ) 1,04–6,00 (p=0,028) и ОШ 9,12; 95% ДИ 1,63–7,52 (p<0,001) соответственно).

При анализе показателей вариабельности и индекса времени (ИВ) САД и ДАД сохранилась такая же тенденция. Превышение пороговых значений вариабельности САД в ночные часы выявлено у 28,3% больных основной группы и у 6,7% пациентов с изолированной АГ соответственно (ОШ 5,53; 95% ДИ 1,72–17,89 (p<0,001)).

Для контроля времени превышения САД и ДАД выше нормальных значений использовался расчёт ИВ. Установлено, что у пациентов основной группы ИВ САД и ИВ ДАД в дневные и ночные часы достоверно превышал аналогичные параметры больных группы сравнения (ИВ САД: p=0,0019, p=0,007; ИВ ДАД: p=0,009, p=0,009 соответственно). Превышение референсных значений ИВ САД в дневные и ночные часы выявлено у 39 (65,0%) и 42 (70,0%) больных основной группы и у 24 (40,0%) и 29 (48,3%) пациентов контрольной группы (ОШ 2,79; 95% ДИ 1,32-5,89 (p =0,010) и ОШ 2,49; 95% ДИ 1,17–5,32 (p=0,025) соответственно), а ИВ ДАД – у 32 (53,3%) и 42 (70,0%) больных с АГ и НАЖБП и у 17 (28,3%) и 25 (41,7%) пациентов с изолированной АГ (ОШ 2,89; 95% ДИ 1,35–6,22 (p=0,009) и ОШ 3,27; 95% ДИ 1,53–7,00 (p =0,003) соответственно).

Одним из важных критериев оценки АД являлось и определение степени ночного снижения САД и ДАД (СИ), характеризующего сбалансированность в работе симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

В основной группе по сравнению с контрольной группой было больше больных с СИ ДАД в диапазоне от 0,0% до 10,0% (нон-диппер) (ОШ=2,32; 95% ДИ 1,01–5,32 (p=0,034)), с увеличением САД в ночное время (найт-пикер) (ОШ=7,79; 95% ДИ 1,01–67,05 (p=0,031)).

Результаты суточного мониторирования ЦАД представлены в таблице 4. У пациентов с АГ и НАЖБП наблюдались статистически значимо более высокие показатели среднесуточного систолического (САДао) и диастолического (ДАДао) аортального давления(p=0,016, p=0,039 соответственно), САДао в дневные часы (p=0,027), САДао и ДАДао в ночные часы, (p=0,002, p=0,003 соответственно) по сравнению с пациентами с изолированной АГ.

При оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и НАЖБП определено достоверное увеличение10-летнего риска ССО по сравнению с пациентами с изолированной АГ (3,7 (1,6;6,0) vs 2,0 (0,6;4,3) %, p=0,013). Также в основной группе было статистически значимо больше больных, у которых был высокий (5,0% и более) 10-летний риск ССО (ОШ = 2,32; 95% ДИ 1,01–5,32, p=0,013).

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с АГ и НАЖБП по сравнению с пациентами с изолированной АГ регистрируются достоверно более высокие средние суточные значения САД и ДАД, а также процент времени, в течение которого АД превышает пороговый уровень и вариабельность АД статистически значимо выше, что может привести к более выраженному поражению органов-мишеней у пациентов с сочетанной патологией. Также в основной группе по сравнению с контрольной группой достоверно больше больных с суточным индексом САД и ДАД в диапазоне от 0,0% до 10,0% (нон-диппер). Известно, что недостаточное снижение АД в ночное время и ночная гипертензия признаны значимыми предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [10]. В крупных исследованиях Cicek Y. и соавт. (2013), Cuspidi C. и соавт. (2016) было показано, что вариант нон-диппер ассоциирован с субклиническим повреждением сосудистого русла, в том числе со снижением эластичности артериальной стенки и атеросклерозом сонных артерий [11][12]. Кроме того, повышение ночного САД на каждые 10 мм рт. ст. или снижение СИ на каждые 5% может быть ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистой смерти на 20% [13].

При сравнительном анализе выявлено, что у пациентов с АГ и НАЖБП наблюдались статистически значимо более высокие показатели среднесуточного, дневного и ночного систолического (САДао) и диастолического (ДАДао) аортального давления по сравнению с больными с изолированной АГ, что, по мнению ряда авторов, является более надёжным показателем риска неблагоприятных исходов для пациентов с АГ [7][8]. На основании полученных данных закономерно, что среди пациентов с АГ и НАЖБП статистически значимо чаще встречался высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Заключение

По результатам проведения СМАД, у пациентов с АГ и НАЖБП по сравнению с больными изолированной АГ выявлены более значимое повышение средних показателей САД и ДАД, увеличение СУП и вариабельности АД, ИВ гипертензии. В основной группе достоверно чаще выявлялись пациенты с ночным повышением САД, что говорит о большем риске сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и НАЖБП. Кроме того, по сравнению с больными изолированной АГ у пациентов с АГ и НАЖБП выявлены более значимые повышения среднесуточных и ночных САДао и ДАДао. Полученные данные подтверждаются достоверно большим количеством больных с высоким сердечно-сосудистым риском по данным расчета индекса Scopus среди пациентов с АГ и НАЖБП по сравнению с пациентами с АГ без НАЖБП.

Финансирование. Исследование выполнено за счёт средств гранта молодых учёных ВолгГМУ, приказ 29-КО от 02.06.2020.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.