Кардиометаболический профиль у женщин с анамнезом артериальной гипертензией во время беременности: сопоставление оценок склонности

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца, инсульт и сердечную недостаточность, являются основной причиной смерти женщин во всем мире [1][2]. Помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающих сахарный диабет и артериальную гипертензию (АГ), важное значение придаётся заболеваниям и состояниям, связанным с беременностью. Гипертензивные нарушения во время беременности связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями в более позднем возрасте [3][4]. Учитывая, что АГ при беременности возникает в относительно молодом возрасте, беременность, осложнённая гипертензивными расстройствами, может быть периодом для потенциальных профилактических стратегий [5]. Более высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с анамнезом АГ во время беременности была показана в ряде когортных исследований [6–8]. Однако в эти исследования были включены только женщины с отсроченным наблюдением после родов или женщины в более старшем возрасте. Имеются немногочисленные данные о сердечно-сосудистых заболеваниях в первые 20 лет после родов у женщин в молодом возрасте. Недостаточная осведомлённость врачей и пациентов не позволяет своевременно проводить оценку кардиометаболического риска и реализовывать эффективные стратегии профилактики.

Цель исследования — оценка кардиометаболического профиля и частоты факторов сердечно-сосудистого риска у женщин с анамнезом артериальной гипертензии во время беременности.

Материалы и методы

В обсервационное исследование по типу «случай-контроль» методом сплошной выборки были включены 66 женщин. Первоначально в период с 2013 по 2016 гг. все участницы прошли углубленное медицинское обследование с оценкой метаболического статуса и состояния органов-мишеней в городской клинической больнице № 11 г. Челябинска [9]. Все участницы были разделены на две группы: I группа — с указанием наличия гипертензивных нарушений беременности в анамнезе (n=33); II группа — имевшие нормальное артериальное давление (АД) во время беременности в анамнезе (n=44).

Критерии включения — возраст от 18 до 44 лет на момент включения в исследование, указание на роды в анамнезе, согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения — вторичные (симптоматические) АГ, ассоциированные клинические состояния, аутоиммунные заболевания, беременность и период лактации.

В дальнейшем, в период с 2018 по 2020 гг., женщины были приглашены на повторное углубленное обследование. В соответствии с расчетом объема выборки в I группу 1 (с гипертензивными нарушениями беременности в анамнезе) вошли 33 женщины, во II группу 2 (контрольную, с нормотензивными беременностями в анамнезе) — 33 женщины (11 женщин из 44 на момент включения в исследовании отказались от дальнейшего наблюдения).  

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как вес (кг), делённый на рост (м) в квадрате. Избыточный вес определяли, как ИМТ 25 кг/м² или более, а ожирение — как ИМТ 30 кг/м² или более. Окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ) измеряли с помощью сантиметровой ленты. Артериальная гипертензия определялась как систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление — ≥ 90 мм рт. ст. при повторных измерениях. Предиабет устанавливался при уровне глюкозы плазмы 6,1 ммоль/л и более, сахарный диабет — 7 ммоль/л и более, подтверждённый повторными измерениями. 

Глюкоза плазмы, инсулин, холестерин липопротеинов высокой плотности (Хс-ЛПВП), холестерин липопротеинов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицериды, аланиновая аминотрансфераза (АЛТ), аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ), креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке измерялись в образцах венозной крови, полученных утром после ночного голодания. Индекс HOMA-IR рассчитывали по формуле — инсулин натощак (мкЕд/л) × глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.

Эхокардиография проводилась на ультразвуковом аппарате «GE Vivid S5» (Германия) в М- и В-режимах по стандартным методикам. Гипертрофия левого желудочка устанавливалась при величине индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) > 95 г/м². Исследование в моче альбумина и креатинина с последующим расчётом альбумин/креатинин-соотношения (нормализованного по креатинину показателя содержания альбумина в моче) проводилось в утренней порции мочи. Уровни альбумина в моче измеряли турбидиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [10].

Статистический анализ проводился с помощью пакета статистических программ MedCalc (версия 20.210). Качественные (категориальные) данные были представлены в виде чисел и процентов; количественные (непрерывные) данные были представлены в виде медиан и интерквартильного размаха (Me [Q25–Q75]). Применялись критерии Манна-Уитни, хи-квадрат Пирсона и Фишера. Проводился расчёт отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).  Значения p считались значимыми при уровне менее 0,05. Сопоставление показателей склонности было проведено для сравнения результатов в исследуемых группах с помощью пакета статистических программ SPSS (Версия 23.0). Эта процедура сопоставляет записи наблюдений со схожими записями контрольных значений, содержащимися в едином наборе данных. Сначала она запускает логистическую регрессию с переменной группы наблюдений/контрольных значений в качестве зависимой переменной. Затем она выбирает сопоставление для каждой группы контрольных значений на основе значений оценок склонности по логистической регрессии. Эти значения оценивают вероятность принадлежности к группе наблюдений [11]. Показатели склонности были рассчитаны для каждого пациента с использованием многомерной логистической регрессии на основе переменной склонности — артериальная гипертензия и следующих ковариат (для моделирования принадлежности к группе наблюдений/контрольных значений): возраст и индекс массы тела.

Результаты

Средний возраст всех участников исследования составил 42 [ 34–46] лет. Средние значения ИМТ составили 23,5 [ 21,2–27,6] кг/м², средние показатели САД и ДАД составили 126,5 [ 120–135] и 80 [ 70–82] мм рт. ст. соответственно. В таблице 1 представлены клинические характеристики женщин в исследуемых группах.

Женщины с анамнезом АГ при беременности (I группа) были старше, имели более высокие значения ИМТ, САД и ДАД по сравнению с женщинами с анамнезом нормотензивной беременности (II группа). В структуре факторов кардиометаболического риска у женщин в I группе чаще преобладали АГ и ожирение в сравнении с контрольной группой.

После применения метода сопоставления 1:1, основанного на оценке склонности, было сгенерировано 17 пар «случай-контроль» (табл/ 1). В конечном итоге группы отличались только по наличию АГ (ОШ 52,0; 95% ДИ 5,2–524,0; p<0,001).

При оценке кардиометаболического профиля (табл. 2) наиболее значимые различия были получены по уровням глюкозы и иммунореактивного инсулина крови натощак, гликированного гемоглобина и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR. Кроме того, у женщин в I группе отмечены более высокие концентрации мочевой кислоты, АЛТ, АСТ и СРБ в сыворотке крови по сравнению с таковыми во II группе.

Однако после применения метода сопоставления группы различались только по величинам АЛТ и СРБ.

У женщин с анамнезом АГ во время беременности величина ИММЛЖ была больше, чем у женщин с нормотензивной беременностью в анамнезе (табл. 3). ГЛЖ диагностирована у 9 женщин в I группе (во всех случаях — эксцентрическая ГЛЖ) и у 3 женщин во II группе (из них 2 случая концентрической ГЛЖ).

Средняя концентрация альбумина и альбумин/креатининового соотношения мочи в утренней порции мочи оказались выше в I группе в сравнении со II группой, причём соотношение альбумин/креатинин выше 3,5 мг/ммоль выявлялось в 10 раз чаще в I группе в сравнении со II группой.

После применения метода сопоставления группы наиболее значимые различия были получения по частоте выявления повышенного альбумин/креатининового соотношения (ОШ 11,9; 95% ДИ 1,3–111,4; p=0,03).

Обсуждение

Существует четкая взаимосвязь между гипертензивными нарушениями во время беременности и последующим развитием метаболического синдрома [12][13]. Согласно данным межконтинентального систематического обзора, распространённость метаболического синдрома после перенесённой преэклампсии варьируется от 10,9% до 27,3% [14]. Многие международные сообщества, например, Американское кардиологическое общество/Американское общество инсульта сердца, включили гипертензивные нарушения во время беременности в качестве фактора риска ССЗ [15]. Международное общество по изучению гипертензии во время беременности (ISSHP) и Национальный институт здравоохранения и повышения качества медицинской помощи (NICE) также рекомендуют долгосрочное послеродовое наблюдение за женщинами с гипертензивными нарушениями в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [16][17]. В нашем исследовании женщины, имевшие указания на наличие в анамнезе АГ во время беременности, имели более высокую частоту абдоминального ожирения в сочетании с АГ, нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов. Кроме того, это сопровождалось большей частотой обнаружения субклинических изменений со стороны сердца и почек в виде гипертрофии ЛЖ и значимой альбуминурии, которые в свою очередь являются маркерами эндотелиальной дисфункции [18], известными суррогантными маркерами риска развития метаболического синдрома [19], сердечно-сосудистых заболеваний [20] и сердечно-сосудистой смертности [21].

В различных исследованиях влияние манипулирования независимыми переменными на одну или несколько зависимых переменных обычно оценивается при контроле нескольких ковариат. Контроль ковариат независимых переменных имеет особое значение, чтобы иметь возможность сделать вывод о том, что потенциальный эффект может быть связан с манипулируемой переменной. С этой целью мы применили метод сопоставления оценок склонности для того, чтобы уменьшить вероятность предвзятости путем уменьшения влияния ковариат, тем самым имитируя рандомизацию. В качестве ковариат мы учитывали возраст женщин и величину индекса массы тела. После применения метода сопоставления 1:1 было сгенерировано 17 пар «случай-контроль», сопоставимых по возрасту и величине индекса массы тела. В конечном итоге имевшиеся различия антропометрических показателей, величин артериального давления, ЧСС, лабораторные показатели углеводного и пуриного обмена были нивелированы. В конечном итоге различия оставались по частоте АГ, сывороточным концентрациям аланиновой аминотрансферазы и С-реактивного белка, а также по частоте выявления повышенного альбумин/креатининового соотношения.

В ряде эпидемиологических исследований была продемонстрирована связь АЛТ и СРБ с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа [22][23]. Вполне вероятно, что это отражает ассоциацию ССЗ с неалкогольной жировой болезнью печени, при которой повышение печёночных ферментов сопровождается повышенной сердечно-сосудистой смертностью.

Заключение

В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ двух групп женщин, разделённых по наличию или отсутствию в анамнезе указаний на АГ во время беременности с применением метода сопоставления показателей склонности. Наиболее значимые межгрупповые различия были получены по наличию в момент обследования АГ, повышенным концентрациям аланиновой аминотрансферазы и С-реактивного белка в сыворотке крови и по частоте выявления повышенного альбумин/креатининового соотношения в группе женщин с указанием на АГ во время беременности в сравнении с женщинами с нормальным давлением во время беременности.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.