Сравнительная характеристика больных артериальной гипертонией с положительной и отрицательной реакцией на солевую нагрузку в ночное время

Введение

Одной из важных причин высокой распространённости АГ является значительное потребление соли и недостаточный учёт при проведении лечения пациентов с АГ такого феномена, как солечувствительность. Между тем установлена прямая и существенная связь между избыточным поступлением хлорида натрия в организм и развитием АГ, повышением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [1][2], а также выраженностью гипертрофии левого желудочка, прогрессированием эндотелиальной дисфункции, увеличением артериальной ригидности, усугублением хронической болезни почек (ХБП) [3]. Гетерогенность реакции АД на водно-солевую нагрузку позволяет разделить пациентов на 2 группы: больных, реагирующих повышением уровня АД в ответ на солевую нагрузку, считают СЧ, в случае отсутствия гипертензивной реакции — СР. В целом, по данным литературы, от 30 до 50% больных АГ являются CЧ [4-6]. Для определения индивидуальной солечувствительности используется несколько протоколов, связанных с оценкой офисного АД при последовательной высокосолевой и низкосолевой диете [5][7]. Однако при определении солечувствительности с использованием суточного мониторирования АД (СМАД) появляется возможность определить гипертензивную реакцию не только в течение суток, но и в отдельные промежутки времени, в том числе в период ночного сна. При распределении пациентов на СЧ и СР по результатам ночных измерений на результат в меньшей степени влияют такие внешние факторы, как стресс, употребление кофе, сигарет, физическая активность.

Вместе с тем в последние годы появилась возможность при проведении СМАД регистрировать показатели ЦАД, а также жёсткости сосудистой стенки, которые, как хорошо известно, определяют не только выраженность ремоделирования артериального русла, но и являются прогностически значимыми факторами [8][9]. Нельзя не отметить и важность оценки почечной функции у СЧ и СР пациентов, поскольку именно почки играют ключевую роль в поддержании высокого АД при избыточном потреблении поваренной соли. Тем не менее, особенности динамики параметров СМАД, ЦАД и сосудистой ригидности, а также скорости СКФ в ночные часы в ответ на солевую нагрузку практически не исследованы.

Цель исследования — сравнение показателей периферического и центрального АД, жёсткости сосудистой стенки и СКФ у пациентов, разделённых на СЧ и СР на основании динамики АД во время ночного сна после солевой нагрузки.

Материалы и методы

В исследование включены 180 пациентов с АГ (96 мужчин (53%), 84 женщин (47%)), медиана возраста составляла 59 (56–64) лет.

Критериями включения явились офисное АД ≥140/90 мм рт. ст., а также АД ≥130/80 мм рт. ст. в течение суток и ≥120/70 мм рт. ст. во время ночного сна по результатам СМАД, возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. В работу не включались больные с симптоматической АГ, суточным профилем «овердиппер», острым коронарным синдромом, перенесённым инфарктом миокарда, стенокардией напряжения III–IV функционального класса (ФК), хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК по NYHA, ишемическим и геморрагическим инсультом в анамнезе, сахарным диабетом, а также пациенты имеющие суточный или вахтовый график работы. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, протокол №54 от 11.10.2017 г., являлось открытым, проспективным, сравнительным, соответствовало положениям Хельсинской декларации.

На начальном этапе всем пациентам на фоне 7-дневной низкосолевой диеты (2 г NaCl в сутки) и ограничения жидкости до 1,5 л в сутки выполнялось СМАД (ООО «Петр Телегин» BpLab^® с технологией Vasotens, Россия), затем под контролем повторного СМАД проводилась проба по В.И. Харченко: однократная пероральная солевая нагрузка из расчёта 0,22 г хлорида натрия на 1 кг веса, разведённого в 150 мл дистиллированной воды, без дальнейшего ограничения питьевого режима [7]. В случае повышения САД и/или ДАД во время ночного сна на 5 мм рт. ст. и выше пациенты расценивались как СЧ, при отсутствии значимой динамики в ночное время — СР. По результатам пробы были сформированы 2 группы: I группа (n = 96) — СЧ пациенты, II группа (n = 84) — СР больные. Всем включённым в исследование пациентам проводилось общеклиническое исследование в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению АГ [10]. Оценивались основные параметры периферического и центрального АД, сосудистой жесткости вне солевой нагрузки в течение суток (с), в дневное время (д) и во время ночного сна (н): систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднее гемодинамическое АД (СрАД), пульсовое АД (ПАД), центральное систолическое давление (САДао), центральное диастолическое давление (ДАДао), центральное среднее гемодинамическое давление (СрАДао), центральное пульсовое давление (ПАДао), амплификация пульсового давления, приведённая к ЧСС 75 ударов в минуту (PPA75), длительность изгнания левого желудочка, приведённая к ЧСС 75 ударов в минуту (ED75), время распространения отражённой волны (RWTT), приведённый к САД 100 мм рт. ст. и ЧСС 60 ударов в минуту (корр.), скорость распространения пульсовой волны в аорте (PWVао) корр., амбулаторный индекс ригидности сосудов (AASI). С учётом величины суточного индекса АД выделялось три типа кривых: «диппер», «нондиппер» и «найтпикер». Всем участникам исследования определялся уровень сывороточного креатинина и СКФ по формуле CKD-EPI. Результаты обрабатывались при помощи программы Statistica 12 (StatSoft Inc. США). Количественные признаки представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов. Сравнительный анализ показателей в независимых группах проводился при помощи U критерия Манна-Уитни с уровнем значимости p<0,05.

Результаты

Основные клинические характеристики СЧ и СР пациентов представлены в таблице 1, из которой следует, что на момент инициации исследования группы больных с различной чувствительностью к соли значимо не различались.

По результатам оценки суточного индекса (СИ), практически у половины СЧ пациентов наблюдалось недостаточное снижение АД во время ночного сна (СИ менее 10% или ≤ 0% — типы «нондиппер» и «найтпикер» соответственно), в то время как у большей части СР больных снижение АД в ночное время было физиологическим (СИ 10–20%  — тип «диппер») (рис.1).

Большинство исходных (до выполнения солевой нагрузки) показателей периферического АД в течение суток, а также в дневное и ночное время были выше в группе СЧ пациентов, со статистически значимой разницей по САД (с), ДАД (д). При анализе результатов после солевой нагрузки среди СЧ пациентов было отмечено повышение не только САД и ДАД, что и являлось непосредственным критерием определения солечувствительности, но и большинства других изучаемых показателей (табл. 2).

Аналогичная тенденция отмечалась при исследовании ЦАД до и после проведения солевой нагрузки: такие показатели, как САДао (с), ДАДао (с), PPA75©, PPA75(д), PPA75(н), исходно оказались статистически значимо выше у СЧ пациентов, тогда как у СР больных только ED75 во всех временных промежутках. После нагрузки солью были зарегистрированы статистически значимые межгрупповые различия по СрАДао и ПАДао (табл. 3).

Кроме более высокого периферического АД и ЦАД среди СЧ пациентов, обращали на себя внимание выраженные проявления сосудистой жёсткости, что нашло отражение как в большей скорости пульсовой волны, так и коротком времени распространения отражённой волны (табл. 4).

У СЧ пациентов наряду с более высокими значениями периферического и центрального АД, сосудистой жесткости отмечалась меньшая СКФ в сравнении с СР пациентами, (p<0,05) (рис. 2).

Обсуждение

В работе проведено сравнение групп CЧ и СР пациентов с АГ, сформированных в результате определения динамики АД во время ночного сна после предшествующей солевой нагрузки. Изучение динамики АД в ночное время, по нашему мнению, может иметь дополнительное диагностическое значение, в особенности в затруднительных случаях определения солечувствительности, ведь в данный временной промежуток пациенты не подвержены воздействию внешних факторов, влияющих на АД, а также именно ночью активируются многие механизмы, формирующие профиль солечувствительности. Известно, что уровень АД, диурез и натрийурез физиологически выше днем и снижаются во время ночного сна, а у СЧ лиц при избыточном потреблении Na и/или нарушении его дневной элиминации активируется механизм прессорного натрийуреза в ночное время, проявляющийся увеличением АД во время сна, никтурией, формированием патологического профиля АД «нондиппер» [11][12]. Более того, СЧ пациенты имеют нарушенную баростатическую и экскреторную почечную функцию, приводящую к повышению АД на фоне развития прессорного натрийуреза и диуреза в сочетании с недостаточной вазодилатацией на уровне афферентной артериолы почечного клубочка в ночное время [13-15]. Подъём АД после приёма хлорида натрия зависит от СКФ, экскреции натрия, степени эндотелиальной дисфункции и синтеза оксида азота, уровня альдостерона, натрийуретического пептида и активности ренина плазмы. Способности компенсаторной вазодилатации на уровне приносящей артериолы в ответ на солевую нагрузку в настоящее время также придается большое значение. Данный механизм напрямую зависит от степени выработки оксида азота, на которую в свою очередь влияют комплексные механизмы регуляции НАДФН оксидазы и оксидативного стресса, воздействует симпато-адреналовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, вазопрессин, аденозин и инсулин [16][17]. В ряде работ первостепенная роль в формировании солечувствительности отводится генетическим факторам, влияющим на снижение выработки оксида азота, что в свою очередь приводит к нарушению вазодилатации не только на уровне почечных артерий, но и системно, провоцируя повышение периферического и центрального АД, сосудистой жесткости [18-20]. В ряде исследований также отмечена взаимосвязь полиморфизма гена Клото с феноменом солечувствительности у лиц с АГ [21][22].

У СЧ больных предполагается сравнительно более тяжёлое течение АГ в первую очередь на фоне избыточного потребления поваренной соли, а также больший риск сердечно-сосудистых осложнений, что требует тщательного наблюдения за пациентами и контроля АД, а также строго учёта и ограничения потребления поваренной соли [5][23][24]. В нашей работе для группы СЧ пациентов также были характерны большие значения периферического АД и ЦАД, сосудистой жёсткости как в течение суток, так и отдельно в дневное и ночное время в сравнении с СР группой, что отражает тяжесть течения заболевания и может свидетельствовать о повышенных сердечно-сосудистых рисках. Преобладание в СЧ группе лиц с избыточным весом, сниженной СКФ, а также с патологическими суточными профилями АД, отмеченное в других исследованиях [3], нашло подтверждение и в нашей работе.

Заключение

С учётом полученных данных можно сделать вывод о более тяжёлом течении АГ у СЧ пациентов, что нашло отражение при межгрупповом сопоставлении показателей периферического и центрального АД, сосудистой жесткости, экскреторной функции почек. Оценка солечувствительности в ночное время может оказаться полезной при выявлении групп пациентов повышенного риска, требующих наиболее тщательного наблюдения и «агрессивной» антигипертензивной терапии.