Острый токсический гепатит, вызванный употреблением ашваганды

Введение

Лекарственные средства растительного происхождения используются с давних времен для профилактики и лечения болезней, а также для улучшения психического благополучия человека. В последние годы применение трав и пищевых добавок растёт во всем мире. В то же время всё чаще в литературе встречаются описания случаев поражения печени, вызванные приёмом средств растительного происхождения. По данным зарубежных проспективных исследований, доля случаев лекарственного поражения печени (ЛПП), вызванных биологически активными добавками (БАД), увеличилась с 7% до 20% за последние 20 лет [1].

Особую популярность как в развитых, так и в развивающихся странах набирают пищевые добавки, произведенные в Китае и Индии. Withania somnifera известна в индийской аюрведической медицине как зимняя вишня, индийский женьшень или под санскритским названием «Ашвагандха», что означает «лошадиные силы», и широко используется на протяжении более 3000 лет для снятия стресса и беспокойства, улучшения сна, увеличения мышечной массы и силы, улучшения сексуальной функции как у мужчин, так и у женщин, для улучшения памяти и как «усилитель иммунитета». Тем не менее, для вышеупомянутых показаний не существует убедительных доказательств строгих, хорошо спланированных исследований.

Ашваганда — это растительное средство, получаемое из экстрактов корней Withania somnifera, низкорослого вечнозеленого кустарника, произрастающего в Индии и Юго-Восточной Азии (рис. 1).

Ашваганда возникла в Северной Африке, но широко распространена в Ираке, Пакистане, северной Индии и Китае. В настоящее время также интенсивно выращивается фермерами на юге Индии. Встречается в сухих, почти засушливых, скалистых местах, вдоль дорог, в кустарниковых саваннах и полупустынях. Несмотря на значительный лечебный потенциал, производство ашваганды ограничено из-за недостаточного количества высокоурожайных видов, подходящих для различных агроклиматических условий. На сегодняшний день в литературе описано более 12 алкалоидов и 35 витанолидов из корней, плодов, листьев и надземных частей растения, которые были очищены, идентифицированы и охарактеризованы [2]. Экстракты ашваганды эффективны изолированно друг от друга. Однако следует понимать, что отдельные элементы могут оказывать синергический эффект при применении в сочетании с другими растительными или синтетическими препаратами. Важно также учитывать, что эффекты химических составляющих пищевых добавок универсальны для всех болезненных состояний, в то время как одно и то же состояние может быть вызвано разными механизмами.

Вместе с тем в последнее время появились сообщения о нескольких случаях клинически выраженного повреждения печени у пациентов, принимающих коммерческие растительные продукты, которые маркированы, как содержащие ашваганду [3–5]. Желтуха имела тенденцию к затяжному течению, но разрешалась без летальных исходов.

Описание клинического случая

В настоящей статье авторами представлено описание реального случая острого токсического гепатита, вызванного употреблением ашваганды. Больной К., 23 года, поступил в гастроэнтерологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» 12.09.2023 г. с жалобами на желтушность склер и кожных покровов, мучительный кожный зуд, снижение массы тела на 15 кг за последние 2 месяца, общую слабость.

Из анамнеза известно, что клинические проявления заболевания отмечены пациентом 27.07.2023 г., когда появился кожный зуд. Со слов больного, в течение двух месяцев (с июня 2023 г.) принимал БАД (Ашваганда) 1 раз в сутки. 16 августа 2023 г. отметил желтушное окрашивание кожных покровов и склер и был направлен в инфекционное отделение ГБУ РО ЦГБ г. Батайска. Инфекционная этиология заболевания была исключена, и пациент был переведён в гастроэнтерологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» для дообследования и коррекции терапии.

Данные анамнеза жизни пациента диагностического интереса не представляли. Пациент рос и развивался в соответствии возрастом. Наследственность не отягощена. Данных о туберкулёзе, венерических заболеваниях, вирусном гепатите в анамнезе не обнаружено. Вредных привычек у пациента не выявлено (со слов пациента, не курит, алкоголь не употребляет). Эпидемиологический и аллергологический анамнез благоприятный. Травм и операций не было. Гемотрансфузии не проводились.

При поступлении общее состояние больного оценивалось как сосотояние средней тяжести. Больной выше среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост — 185 см, вес — 100 кг, индекс массы тела — 29,2 кг/м². Сознание ясное. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые иктеричны.

Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания не было выявлено. Данные исследования органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, слегка увеличен за счёт развития подкожной жировой клетчатки, активно участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность её гладкая, консистенция мягкая, болезненная. Селезёнка не пальпируется. Стул один раз в сутки, оформленный, без патологических примесей, обесцвеченный.

При оценке лабораторных данных были выявлены следующие изменения:

• в общем анализе крови: ускорение СОЭ — до 36 мм/ч, содержание гемоглобина — 120 г/л, эритроцитов — 4,12×10¹²/л, лейкоцитов — 4,77×10⁹/л, тромбоцитов — 319,0×10⁹/л;
• в общем анализе мочи: удельный вес — 1016, лейкоциты — 6–9 в поле зрения, определяется билирубин, цвет мочи тёмно-янтарный;
• в биохимическом анализе крови: резкое увеличение общего билирубина — до 413,2 мкм/л, прямого — 276,0 мкм/л, повышение активности АЛТ — 154 Ед/л, АСТ — 130 Ед/л, щелочной фосфатазы — 520 Ед/л, уреазный тест на H.Рilory отрицательный;
• антитела IgG к микросомам печени и почек, растворимому антигену печени не выявлены;
• креатинин — 91,6 мкм/л, амилаза — 70 Ед/л, γ-ГТП — 28 Ед/л, глюкоза — 4,62 мм/л, холестерин — 2,85 мм/л, железо сыворотки крови — 21,9 мм/л, альбумин — 36 г/л, СБ — 2,6 мг/л; калий — 3,27 мм /л, натрий — 139,5 мм/л;
• ревматоидный фактор — 2,1 г/л, альфафетопротеин — 4,5 нг/мл;
• коагулограмма: АЧТВ — 25,6 сек., МНО — 0,87;
• в копрограмме обращало на себя внимание отсутствие стеркобилина.
• По данным УЗИ органов брюшной полости (ОБП) — гепатоспленомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы. Согласно результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ,) ОБП также определялись КТ-признаки гепатоспленомегалии. Выполнена ЭФГДС. Выявлена недостаточность кардии. Слизистая нижней трети пищевода несколько отёчная, умеренно гиперемирована. В антральном отделе желудка выявлена гиперемия и множественные эрозии. Гиперемия слизистой оболочки дуоденум. Флюорограмма органов грудной клетки без патологии.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, а также результатов исследований, представленных выше, был установлен диагноз: «Основное заболевание: острый токсический гепатит, возможно вызванный приемом ашваганды, с холестатическим синдромом высокой степени активности, цитолитическим синдромом минимальной степени активности. Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь. Недостаточность кардии. Дистальный пептический рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит с эрозиями в антральном отделе. Дуоденит».

Пациенту проведено лечение, направленное на купирование основных синдромов, нормализацию лабораторных показателей, гастро- и гепатопротекцию: омепразол 20 мг × 2 раза в день за 30 мин. до еды; панкреатин 25000 ЕД 3 раза в день во время еды; фамотидин 20 мг 2 раза в день в/в струйно; адеметионин 200 мг растворить в 200 мл физ. раствора в/в капельно 1 раз в сутки; ремаксол 400,0 в/в капельно 1 раз в сутки через день; урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) 250 мг 3 раза в сутки; лактулоза 30 мл на ночь.

На фоне проведенной терапии лабораторные показатели улучшились: содержание общего билирубина снизилось до 183 мкм/л, прямого билирубина — до 91,7 мкм/л, активность щелочной фосфатазы — до 167 Ед/л, АЛТ — 70 Ед/л, АСТ — до 76 Ед/л. Однако функциональные пробы печени не достигли нормальных величин, что свидетельствует о затяжном течении заболевания.

Больной выписан 25.09.2023 г. на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии: уменьшилась выраженность холестатического, цитолитического и интоксикационного синдромов, кожного зуда, купирован абдоминальный синдром.

Выводы

Данный случай иллюстрирует гепатотоксический потенциал ашваганды. Повреждение печени проявилось через 2 месяца после начала приёма ашваганды и протекало с холестатической и цитолитической формами повреждения, желтухой и кожным зудом. Желтуха имела тенденцию к затяжному течению. Пациенту рекомендовано избегать повторного приема БАД (Ашваганда).

Вместе с тем нельзя исключить возможность неправильной маркировки и фальсификации гепатотоксичными растительными продуктами, что является проблемой в коммерческих многокомпонентных пищевых добавках.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.