Острый инфаркт миокарда у пациентов с сопутствующим гипотиреозом: особенности клиники и вариабельности ритма сердца в период стационарного лечения

Введение

Современные исследования и данные эпидемиологических наблюдений показали, что дисфункция щитовидной железы ассоциирована с более высокой частотой осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1–7]. По сравнению с эутиреоидными лицами у пациентов с гипотиреозом чаще развиваются гипертония, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция и фиброз миокарда, а также они более склонны к событиям ишемической болезни сердца (ИБС) и смерти от ИБС [8–15]. Согласно данным литературы, гипотиреоз нередко встречается среди пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST), в том числе получавших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и может служить прогностическим маркером неблагоприятных внутрибольничных событий и повышенной краткосрочной и долгосрочной смертности [6][7]. Именно поэтому интерес исследователей к изучению функции щитовидной железы у пациентов с ИБС, в том числе инфаркт миокарда (ИМ), в последнее время возрастает [16][17].

В настоящее время чётко установлена тесная связь состояния сердечно-сосудистой системы с заболеваниями щитовидной железы. При этом даже небольшие нарушения функции щитовидной железы могут вызвать изменения частоты и ритма сердечных сокращений миокарда [8]. Чаще поражения щитовидной железы имеет характер неявного клинически выраженного заболевания, а протекает скрыто, субклинически, что затрудняет его раннюю диагностику [8][9].

Гипотиреоз оказывает влияние на вегетативную нервную систему (ВНС), стимуляция которой приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения импульса по проводящей системе сердца и миокарда и вызывает вазодилатацию коронарных сосудов. Результатом интегративных воздействий регуляторных систем организма на сердечный ритм является вариабельность сердечного ритма (ВСР) [18–20].

Известно, что аритмии сердца ассоциируются с высоким риском внезапной смерти, чувствительной к регуляторным влияниям, прежде всего к симпатической активности. Этим объясняется исключительно высокая прогностическая ценность анализа ВСР при риске внезапной смерти [18–20].

Многие исследователи оценивали параметры ВСР при гипотиреозе, в том числе на фоне заместительной терапии, но результаты остаются противоречивыми, хотя все они имеют тенденцию к изменению парасимпатической и симпатической активности при гипотиреозе по сравнению со здоровыми людьми [20]. Лишь в немногих исследованиях проводилась всесторонняя оценка влияния гипофункции щитовидной железы на параметры ВСР при ИБС [20], однако баланс ВНС у пациентов в остром периоде ИМ при наличии сопутствующего гипотиреоза в настоящее время остаётся недостаточно изученным.

Цель исследования — оценить особенности клинического течения, а также вариабельности ритма сердца в период стационарного лечения у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) и сопутствующим впервые выявленным гипотиреозом.

Материалы и методы

В исследование включили 133 пациента с ИМпST в возрасте от 40 до 88 лет, поступивших в кардиологическое отделение с ИМпST в период с января по декабрь 2022 г. Исследование выполнялось в условиях кардиологического отделения Ростовской областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону. Работа соответствовала стандартам Хельсинской декларации, была одобрена независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 16/21 от 21.10.2021 г.). Все лица, включённые в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие на участие в нём.

Критерии включения в исследование — пациенты с острым ИМпST без дисфункции щитовидной железы и с впервые выявленными субклиническим или манифестным гипотиреозом, подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования — приём амиодарона на момент поступления и в анамнезе, коронавирусная инфекция COVID-19 (положительный ПЦР-мазок) при госпитализации и в период стационарного лечения, оперативные вмешательства на щитовидной железе, гемодинамически значимые пороки сердца; онкологические заболевания, явления сосудистого делирия, тяжёлая патология печени и почек, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторная ишемическая атака (ТИА) в течение последних 6 месяцев, психические заболевания, не позволяющие подписать добровольное согласие и участвовать в исследовании.

В зависимости от наличия впервые выявленного синдрома гипотиреоза всех больных с ИМпST распределили в три группы: 1-ю группу (группу контроля, n=57) составили пациенты с ИМпST без синдрома гипотиреоза (средний возраст — 60,09 ± 1,2 лет). С учётом выраженности гипотиреоза пациентов с впервые выявленным гипотиреозом разделили на две группы: в 2А группу (n=42) вошли пациенты с ИМпST и субклиническим гипотиреозом (средний возраст — 60,95 ± 1,73 лет), в 2Б группу (n=34) — пациенты с ИМпST и манифестным гипотиреозом (средний возраст — 64,59 ± 1,6 лет).

Диагноз ИМпST устанавливали при наличии положительного высокочувствительного тропонинового теста (более 40 нг/л) и по данным электрокардиограммы (элевация сегмента ST более 2 мм). Локализация инфарцирования преимущественно по передней или нижней стенке левого желудочка практически сопоставима, статистически значимых отличий между группами выявлено не было (p>0,05). Всем пациентам было выполнено ЧКВ и стентирование инфаркт-зависимой артерии стентами с лекарственным покрытием, лечение ИМпST проводили согласно современным клиническим рекомендациям [6][7].

Для оценки функции щитовидной железы определяли концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ), уровни свободного трийодтиронина (св. Т3) и свободного тироксина (св. Т4), антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО), проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы.

О «субклиническом гипотиреозе» судили в случаях, когда у пациентов определяли повышение уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл без характерных кинических симптомов и при показателях свободных Т3 и Т4 в пределах нормы. Манифестный гипотиреоз выявляли при повышении уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл и снижении уровня тиреоидных гормонов (св. Т4) ниже референсных значений, а также с учётом характерных клинических симптомов.

Лечение пациентов с манифестным гипотиреозом проводили согласно современным клиническим рекомендациям [10].

Данные о клинических симптомах и осложнениях у каждого пациента отражали в специально разработанных анкетах.

С целью оценки частоты нарушений ритма и проводимости, а также параметров ВРС всем пациентам проводили холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). В исследовании анализу подвергались общепринятые по методическому стандарту показатели: максимальная, минимальная и средняя ЧСС в сутки, значения циркадного индекса (ЦИ) и ВРС, частота встречаемости различных НРС и проводимости.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась при помощи прикладной программы Statistica 12.0 (производитель — StatSoft Inc., CША). Проверка выборки на соответствие нормальному распределению осуществлялась с применением критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, приведены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± m). Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1–Q3]). Качественные переменные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Сравнение групп по качественным признакам проводилось посредством критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса, по количественным признакам — с помощью критерия Манна-Уитни для двух независимых групп. Для сравнения трёх групп пациентов использовался критерий ANOVA Краскела-Уоллиса. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали рmg <0,05.

Результаты

Сравнительный анализ частоты встречаемости аритмий при поступлении в стационар показал, что статистически значимо чаще нарушения ритма по типу НЖЭ и пароксизмальной НЖТ выявлялись у пациентов с манифестным гипотиреозом (2Б группа) по сравнению как с контрольной группой (p<0,001), так и пациентами с субклиническим гипотиреозом (р<0,001). Согласно полученным данным, во 2Б группе чаще наблюдалась пароксизмальная ФП, чем в группе контроля (р=0,005), причём в 100% случаев синусовый ритм был восстановлен.

Анализ клинических проявлений в период госпитального этапа лечения пациентов с ИМпST исследуемых групп представлен в таблице 1.

Как известно, шкала TIMI обеспечивает оценку механических и электрофизиологических осложнений [19]. Риск смерти или ИМ в ближайшие две недели оценивается по сумме баллов от 0 до 6. Результаты оценки риска развития ранних осложнений ИМпST по шкале TIMI у больных исследуемых групп представлены на рисунке 1.

По результатам оценки шкалы TIMI в исследуемых группах установлено, что средняя сумма баллов у пациентов с манифестным гипотиреозом составила 5 [ 3; 6], что статистически значимо больше, чем у пациентов групп контроля (3 [ 2; 3], р<0,001) и пациентов с субклиническим гипотиреозом (3 [ 2; 4], р=0,002). Необходимо обратить внимание, что за период госпитализации летальных случаев ни в одной группе пациентов не наблюдалось.

Важной задачей настоящего исследования явилось изучение частоты нарушений ритма (НРС), проводимости сердца и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в острый период ИМпST по данным ХМ ЭКГ.

Сравнительный анализ средней ЧСС за сутки выявил более низкие значения у пациентов с манифестным гипотиреозом (2Б группа) по сравнению с контрольной группой (61 [ 59; 65] и 69 [ 62; 75] соответственно, р=0,004), при этом различий данного показателя ЧСС при сравнении группы пациентов субклинического гипотиреоза (2А группа) с группами контроля и манифестного гипотиреоза не выявлено (p>0,05). Максимальная ЧСС днём и ночью у пациентов исследуемых групп не отличалась.

Результаты сравнительного анализа НРС и проводимости по данным ХМ ЭКГ у больных исследуемых групп позволили установить, что более частая встречаемость пароксизмов ФП наблюдалась в группе пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (р=0,023) и группой с субклиническим гипотиреозом (р=0,036). Эпизоды AV-блокад чаще встречались в группе с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (р=0,045). Важно подчеркнуть, что статистически значимых различий при сравнении нарушений ритма и проводимости у пациентов групп контроля и субклинического гипотиреоза не выявлено (p>0,05).

Анализ показателей ВРС у больных исследуемых групп представлен в таблице 2.

При оценке временных показателей ВРС установлено, что параметр pNN50 выше в группе пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (р=0,008) и группой с субклиническим гипотиреозом (р=0,003), а показатель rMSSD выше при сравнении с субклиническим гипотиреозом (р=0,008). Показатели Mean и SDNN в группе с манифестным гипотиреозом (2Б группа) также был выше по сравнению с показателями контрольной группы (р=0,005 и р=0,026 соответственно). Данный факт позволил интерпретировать полученные результаты как активацию влияния парасимпатического звена ВНС и ослабление симпатического звена в регуляции сердечного ритма у пациентов с манифестным гипотиреозом, несмотря на острый период ИМ. Важно отметить, что в контрольной группе и в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом преобладают влияния симпатического отдела нервной системы.

Обращает на себя внимание тот факт, что снижение ЦИ<1,24 значимо чаще регистрировались у больных контрольной группы по сравнению с группой пациентов с манифестным гипотиреозом (р=0,002), что позволяет судить об активности симпатической нервной системы и риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В группе пациентов с манифестным гипотиреозом меньший процент пациентов с показателем ЦИ<1,24, по-видимому, обусловлен чрезмерной активностью парасимпатической нервной системы, что также определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий. Необходимо отметить, что процент случаев показателя ЦИ<1,24 у пациентов в группе субклинического гипотиреоза и группе контроля значимо не отличался [21–23].

Обсуждение

Согласно результатам настоящего исследования, не установлены статистически значимые отличия по таким показателям, как частота развития ИМ как дебюта заболевания, сердечной недостаточности и кардиогенного шока у пациентов сравниваемых групп за период наблюдения в стационаре. Однако, по данным литературы, даже субклинический гипотиреоз может приводить к наиболее выраженным клиническим проявлениям в остром периоде ИМ [18]. Возможно, продолжение исследования с включением большего числа пациентов в группы позволит получить дополнительную информацию.

Известно, что снижение уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы может изменять сердечную возбудимость и проводимость, приводя к блокаде сердца и брадиаритмиям, а также к наджелудочковым и желудочковым тахиаритмиям [5].

При анализе частоты развития нарушений ритма сердца при поступлении в стационар показано, что значимо чаще регистрировались наджелудочковые нарушения ритма сердца по типу НЖЭ и пароксизмальной НЖТ у пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой и пациентами с субклиническим гипотиреозом (р<0,001), а также значимо чаще выявлялась ФП у пациентов в группе манифестного гипотиреоза в остром периоде ИМ, чем в контрольной (р=0,005), что подтверждает данные литературы [18]. При анализе возможных причин более частого возникновения наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с манифестным гипотиреозом следует отметить, что, как известно, риск развития аритмий повышается с возрастом при наличии АГ, ИБС, которые чаще встречались у пациентов с манифестным гипотиреозом [18]. Согласно литературным данным, наличие ФП взаимосвязано с системным воспалением, при котором повышается уровень С-реактивного белка. Можно предположить, что причины более частого возникновения ФП у пациентов с гипотиреозом является наличие системного воспаления [18].

В ряде исследований показано, что манифестный гипотиреоз ассоциирован с более высокой частотой осложнений и смертностью от ССЗ [11][12]. Результаты настоящего исследования не противоречат данным литературы, так как анализ показателей по шкале TIMI у пациентов с манифестным гипотиреозом выявлен более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе лечения ИМпST по сравнению с пациентами контрольной группы (p <0,001) и пациентами группы с субклиническим гипотиреозом (p=0,002). Согласно результатам настоящего исследования, наличие сопутствующего субклинического гипотиреоза не повышало риск сердечно-сосудистых осложнений в остром периоде ИМ. Однако, согласно данным ряда исследователей, даже колебания уровней ТТГ в пределах нормальных величин могут быть связаны с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [18].

Известно, что у пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом наблюдаются более длительная продолжительность зубца P, более длинный интервал PR и низкий вольтаж [24], что не противоречит полученным данным о минимальной ЧСС в дневное и ночное время, которая также ниже у пациентов с сопутствующим манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой и с субклиническим гипотиреозом (р<0,05).

Согласно данным литературы, гипотиреоз способствует более высокому риску развития не только ИБС, но и нарушений ритма и проводимости сердца, таких как желудочковые аритмии и атриовентрикулярные блокады сердца [4]. Однако результаты сравнительного анализа НРС по данным ХМ ЭКГ у больных исследуемых групп не выявили значимых различий в частоте развития желудочковых тахикардий, а также частой желудочковой экстрасистолии и синусовой аритмии (p>0,05).

По мнению одних авторов, гипотиреоз не способствует повышению риска ФП, но существует значительное совпадение между этими состояниями из-за общих факторов риска [25]. Однако другие авторы утверждают, что укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода за счёт изменения уровня белка ионных каналов и структурных изменений предсердий повышало предрасположенность к ФП при гипотиреозе [26][27]. В ходе настоящего исследования установлена более частая встречаемость пароксизмов ФП в группе пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (р=0,023) и группой с субклиническим гипотиреозом (р=0,036), что соответствует данным литературы [18].

Эпизоды AV-блокад чаще встречались в группе пациентов с манифестным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (р=0,045), что соответствует данным других авторов [4][5].

Как известно, ВСР является маркером при стратификации риска смертности от всех причин у пациентов с ИМпST, что обусловлено чрезмерной активацией симпатической нервной системы [23][24][28]. По данным метаанализов с участием пациентов с известными ССЗ установлено, что у пациентов с более низкой ВСР наблюдается более высокий риск повторных инфарктов и сердечно-сосудистой смерти [23][29]. В исследованиях показано, что пациенты с ИМпST с самыми низкими значениями SDNN, свидетельствующими о выраженной активации симпатической нервной системы, имели повышенный риск смерти от всех причин и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, как известно, клинические признаки гипотиреоза предполагают гипоактивность симпатической и активацию парасимпатической нервной системы, которая характеризуется снижением частоты сердечных сокращений, снижением сердечного выброса и сократимости сердца, а также возникновением желудочковых нарушений ритма [22]. В литературе нет однозначного мнения о преобладании активности симпатической или парасимпатической звеньев ВНС при данной сочетанной патологии.

В настоящем исследовании анализ временных показателей ВРС позволил установить активацию влияния парасимпатического звена ВНС и ослабление симпатического звена в регуляции сердечного ритма у пациентов с манифестным гипотиреозом, несмотря на острый период ИМ, что, вероятно, связано с утратой стимуляционных влияний тиреоидных гормонов на симпатический отдел вегетативной нервной системы при одновременном усилении парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Как известно, повышенная активность парасимпатической нервной системы также ассоциирована с повышением сердечно-сосудистой смертности [22][23].

Важно отметить, что в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом регистрировалась более высокая активность симпатического отдела нервной системы, характерная для острого периода ИМ.

Согласно результатам ряда исследований, у пациентов с ИМ и жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца показатели ЦИ ниже, чем у здоровых людей [22]. Необходимо подчеркнуть, что не столь выраженные изменения ЦИ в исследуемых группах обусловлены, вероятно, применением бета-блокаторов в лечении острого ИМпST, согласно современным клиническим рекомендациям [7]. Снижение ЦИ<1,24, позволяющее судить об активности симпатической нервной системы и риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, значимо чаще регистрировалось у больных контрольной группы (р=0,002). В группе пациентов с манифестным гипотиреозом меньший процент пациентов с показателем ЦИ<1,24, по-видимому, обусловлен чрезмерной активностью парасимпатической нервной системы, что также определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий.

С учётом полученных данных анализа ВРС в группах установлено, что у пациентов контрольной группы и у пациентов с субклиническим гипотиреозом более выражена активность симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма в отличие от пациентов с сопутствующим манифестным гипотиреозом, у которых усилены парасимпатические влияния, несмотря на острый период ИМ.

Полученные данные позволяют судить о необходимости оценки ВРС у пациентов с ИМпST и сопутствующим гипотиреозом с целью дифференцированного подхода к выбору лекарственной терапии.

Заключение

У пациентов с манифестным гипотиреозом в период госпитализации статистически значимо чаще развивались наджелудочковые нарушения ритма сердца, в том числе ФП, определялся более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в остром периоде ИМ по сравнению с группой контроля и группой пациентов с субклиническим гипотиреозом. Кроме того, у пациентов с манифестным гипотиреозом чаще встречались эпизоды AV-блокад по сравнению с контрольной группой.

При анализе параметров ВРС установлено, что у больных с сопутствующим манифестным гипотиреозом, несмотря на острый период ИМ, превалирует активация парасимпатического звена ВНС в регуляции сердечного ритма, а у пациентов с субклиническим гипотиреозом более выражена симпатическая регуляция ВНС, как и в группе пациентов без дисфункции щитовидной железы, что важно учитывать при выборе тактики ведения больных.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.