Сексуальная дисфункция у мужчин и женщин с артериальной гипертензией

Введение

Нормальная сексуальная функция признаётся неотъемлемой частью здоровья, а активная сексуальная жизнь является важным аспектом высокого качества жизни. Браки, в которых нарушена сексуальная функция, обычно бывают несчастливыми. Напротив, сексуальная активность тесно связана с семейным счастьем [1]. Сексуальная дисфункция включает широкий спектр нарушений, которые вносят значительный дискомфорт в жизнь человека, расстраивают обусловленные полом реакции и возможность получения удовлетворения. Сексуальная дисфункция считается многофакторным нарушением, включающим сосудистые, нейрогенные, гормональные, мышечные и эндотелиальные расстройства [2][3].

В 1993 г. эректильная дисфункция (ЭД) была определена как персистирующая неспособность достичь и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. Сексуальная дисфункция у мужчин может иметь различные причины, в том числе органические, психологические и социальные, приводить к снижению либидо или затруднению эякуляции [4]. Патофизиологической основой ЭД обычно признаются недостаточное образование оксида азота в эндотелии и потеря паренхиматозных гладкомышечных клеток полового члена в результате апоптоза [5]. Любой дисбаланс, который уменьшает артериальный приток и/или увеличивает кавернозный отток, способен вызвать симптомную ЭД. Между тем васкулогенная ЭД не всегда обусловлена сосудистыми заболеваниями. Полагают, что ЭД — феномен психологического происхождения на фоне органического заболевания, при котором преобладает нарушение эндотелиальной функции [6]. ЭД оказывает значительное психологическое воздействие на пациентов, снижая их самооценку, уверенность в себе и настроение, может вызывать симптомы тревоги и депрессии [7][8].

По сравнению с ЭД сексуальная дисфункция у женщин является относительно плохо изученной медицинской проблемой. Всемирная организация здравоохранения определяет её как неспособность жить в сексуальных отношениях, расстройство, ограничивающее физическую и эмоциональную связь между женщиной и её партнером. Несмотря на стремление к сексуальной гармонии, которая во многом зависит от либидо и эректильной функции мужчин, сексуальная дисфункция нередко связана с патологией, психологическим состоянием и социальным поведением женщин.

Хотя сексуальная дисфункция не представляет угрозы для жизни, она может оказывать сильное негативное влияние на межличностные отношения людей, семейные отношения супружеских пар, ставя под угрозу их благополучие и качество жизни [9]. Несмотря на то, что сексуальная дисфункция широко распространена и поддаётся лечению, количество соответствующих обращений к врачам по-прежнему невелико. Поэтому целью данной работы являлись сбор и анализ доступной научной медицинской информации о взаимосвязи между сексуальной дисфункцией и такой распространённой патологией как артериальная гипертензия (АГ), в том числе при проведении антигипертензивной терапии.

Материалы и методы

Проведён поиск литературных источников в пяти базах данных (PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane Library и PsycINFO) для выявления статей, опубликованных за последние десять лет (с 2014 по 2024 гг.), по ключевым словам «sexual dysfunction», «arterial hypertension», «antihypertensive drugs», «erectile dysfunction». При скрининге найденных статей предпочтение отдавалось наиболее цитируемым публикациям на английском языке из журналов с высоким импакт-фактором, посвящённым исследованиям у людей и доступным в полнотекстовом формате. После исключения повторяющихся и не соответствовавших критериям включения работ для цитирования в настоящем обзоре отобраны 102 статьи, в наибольшей степени соответствовавшие цели настоящего обзора литературы.

Результаты

Частота выявления сексуальной дисфункции. Наиболее распространённым сексуальным расстройством у мужчин является ЭД, которая, по данным различных исследований, встречается в 10–52% случаев [2]. По некоторым оценкам, в США более 30 млн мужчин страдает от ЭД, а к 2025 г. глобальная её распространённость значительно превысит 300 млн случаев [10].

ЭД примерно в 2 раза чаще возникает у мужчин с АГ (около 60% случаев), чем у людей с нормальным артериальным давлением (АД) в целом (около 30% случаев) [7]. Сексуальная дисфункция у женщин изучена значительно меньше, но предполагается, что она встречается примерно в 20–50% случаев, что также является высокой распространённостью [11][12].

Сексуальная дисфункция у мужчин: эректильная дисфункция. Распространённость ЭД значительно варьируется, по данным разных исследований, но предполагается, что примерно 40% мужчин хотя бы иногда страдало от нее [13]. Частота ЭД увеличивается от 1–10% в возрасте до 40 лет, до 2–9% — в 40–50 лет, 20–40% — в 60–69 лет и 50–100% — в возрасте старше 70 лет [14]. Кроме старения, среди причин ЭД отмечают дефицит тестостерона, приём антидепрессантов, изменения в кавернозных телах и такие заболевания, как морбидное ожирение, сахарный диабет 2 типа, депрессия, АГ с типичными её осложнениями (инсульт, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) [15]. АГ тесно связана с ЭД, поскольку от состояния гладкомышечных клеток артериол кавернозных тел существенно зависит соответствующий кровоток.

Отмечалось, что ЭД обусловлена атеросклеротическими изменениями, которые приводят к снижению кровоснабжения таза и полового члена [16]. ЭД может вызывать у большинства мужчин тяжёлые психологические расстройства, что указывает на необходимость учёта возникающей проблемы в клинической практике [17][18].

Сексуальная дисфункция у женщин. Данные о распространённости сексуальной дисфункции у женщин противоречивы. Одни исследования показывали, что она чаще встречается у женщин, а другие — у мужчин. Сексуальному возбуждению женщины способствует продолжающаяся физическая стимуляция, которая приводит к увеличению кровотока, застою крови в клиторе и увлажнению влагалища (лубрикации) [12]. Однако этого не происходит при женской сексуальной дисфункции, что снижает половое влечение (либидо) и возбуждение, приводит к отсутствию оргазма, болевым ощущениям в области половых органов и таза во время полового акта (диспареунии) [19].

На физиологическом уровне женская сексуальная дисфункция является более сложной, чем мужская ЭД [3]. Такие факторы, как эмоциональный стресс, усталость или заболевания (например, АГ), могут снизить женское либидо. У женщин с АГ снижается кровоснабжение области малого таза и половых органов, поскольку постоянное повышение АД приводит к ремоделированию сосудистой стенки. Снижение генитального кровотока вследствие атеросклеротических изменений закономерно приводит к сосудистой недостаточности как клитора, так и влагалища с фиброзным поражением их мышц, что снижает эффективность сексуальной стимуляции. Гормональные изменения, связанные с менопаузой, также способствуют сексуальной дисфункции у женщин с АГ. Снижение уровня эстрогенов у женщин в постменопаузе вызывает сухость влагалища, которая ещё больше усугубляется ослаблением перфузии крови в малом тазу [20][21].

Сексуальная дисфункция у женщин часто приводит к возникновению симптомов тревоги и депрессии, эмоциональным расстройствам, ментальным нарушениям и развитию тяжелой гинекологической патологии [22].

Избыточный вес, депрессия и АГ могут увеличивать частоту сексуальной дисфункции у женщин. Чем дольше продолжительность существования АГ, тем больше нарушается сексуальная функция у женщин. Старение снижает сексуальную активность женщин: в возрасте 57-64 лет сексуально активными оставались 62%, в 65–74 года — 40%, в 75–85 лет — 17% [23].

У женщин с АГ уже в среднем возрасте чаще наблюдались снижение либидо, возбуждения, лубрикации, вероятности достижения оргазма, чаще отмечалась диспареуния. Патофизиологическими причинами этих явлений признаются изменения в сосудистой сети области малого таза, влагалища и клитора со снижением кровотока, истончением стенки влагалища и гладких мышц клитора, сухостью влагалища [21].

Хотя антигипертензивное лечение может способствовать развитию сексуальной дисфункции у женщин с АГ, не наблюдалось существенной разницы между женщинами с АГ, принимавшими антигипертензивные препараты, и теми, кто их не принимал [12]. Однако сексуальная функция крайне редко оценивалась в клинических исследованиях, несмотря на то, что она является распространённым явлением у женщин с АГ. Недостаточные учёт и осведомленность могут отрицательно влиять на качество жизни и сексуальные отношения пациенток с АГ и их партнеров [24].

Связь между артериальной гипертензией и сексуальной дисфункцией. АГ является широко распространённым заболеванием и известным фактором риска сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин [25][26]. Несмотря на неоспоримые успехи в развитии фармакологической терапии АГ и широкое назначение антигипертензивных препаратов, лишь небольшая часть пациентов достигает стабильного поддержания целевых уровней АД [27]. Неконтролируемая АГ связана с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами и тяжёлой ЭД. Последняя рассматривается в качестве сосудистого заболевания, имеющего много общих факторов риска с АГ, подобные зависимость от возраста и высокую распространённость, признаётся предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [28]. В некоторых (но не во всех) исследованиях было установлено, что АГ является важнейшей причиной ЭД, особенно при множественных факторах сердечно-сосудистого риска [29].

С точки зрения риска сексуальной дисфункции, АГ, по-видимому, больше влияет на мужчин, чем на женщин, но и у последних, несомненно, также оказывает своё вредное влияние [12][30]. На ранней стадии АГ у пациентов может не быть ЭД, которая всё чаще встречается в результате естественного прогрессирования заболевания при длительном течении или побочных эффектов антигипертензивных препаратов [31].

У пациентов с ночной, а также с резистентной АГ наблюдалась более тяжёлая ЭД [32]. Обнаружена U-образная зависимость между ЭД и диастолическим АД [33].

Распространённость сексуальной дисфункции, связанной с артериальной гипертензией. Эндотелиальная дисфункция является распространённым механизмом, который может приводить к усилению сокращения гладких мышц сосудов, лежащим в основе и АГ, и ЭД [34]. Сообщалось, что риск ЭД в 1,84 раза (p<0,000001) увеличивался при АГ (p<0,000001) [29]. Почти половина мужчин с АГ отмечала ЭД, более четверти — имело лёгкую ее форму, 6% — тяжелую, остальные — умеренно выраженную ЭД [35]. Вероятно, существует связь между частотой ЭД у мужчин с АГ и регионом проживания. Так, наличие АГ ассоциировалось с увеличением риска ЭД в Африке в 3,35 раза (р<0,01), в Америке в 1,97 раза (р<0,01), в Азии в 1,46 раза (р<0,01), в Европе в 1,83 раза (р<0,01) [36]. Сексуальная дисфункция у пациенток с АГ выявлялась в 1,7-2,2 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным АД [11][37].

От артериальной гипертензии к атеросклерозу и сексуальной дисфункции. С учётом того, что АГ приводит к поражению всех сосудов организма, неудивительно, что она вызывает изменения в структуре и функции сосудистой сети полового члена. ЭД и ишемическая болезнь сердца имеют общие факторы риска, такие как старение, генетическая предрасположенность, АГ, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет. Атеросклероз — важнейшая структурная аномалия, вызывающая ограничение кровотока, которое рано проявляется в артериях полового члена, имеющих диаметр меньше коронарных [38]. АГ и ЭД тесно связаны патофизиологически, поскольку имеют общие механизмы, такие как эндотелиальная дисфункция и артериальная жёсткость. Уплотнение стенок артерий, в том числе сосудов полового члена, вероятно, является наиболее важным механизмом ЭД и АГ, который прогрессирует в процессе старения [34]. В последние годы сексуальная дисфункция рассматривается в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с ЭД чаще встречается установленный ангиографически стеноз коронарной артерии >50%. ЭД связана с количеством стенозированных коронарных артерий и возникает примерно на три года раньше манифестации ишемической болезни сердца. Поэтому ЭД может служить индикатором бессимптомного сердечно-сосудистого заболевания, предоставляя возможность выявить соответствующие факторы риска, потенциально предотвратить возникновение сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [39].

Патофизиология эректильной дисфункции и роль артериальной гипертензии. С физиологической точки зрения, половой член может рассматриваться продолжением сосудистой системы. Соответственно, любой дефект или расстройство со стороны сосудистой системы влияет на половой член [40]. Способность достигать и поддерживать эрекцию возникает в результате хрупкого равновесия между притоком крови в артерии и её оттоком из кавернозных тканей. Эрекция полового члена происходит за счёт расслабления гладкомышечных клеток, чему способствует высвобождение таких нейротрансмиттеров, как оксид азота [41]. В результате наступает расширение кавернозных артерий и спиральных артериол. Это приводит к увеличению притока крови к половому члену и сжатию венозного сплетения между синусоидами и жесткой оболочкой, покрывающей этот орган, задерживая кровь внутри пещеристых тел. Высвобождение эндотелием оксида азота поддерживает эрекцию, но дисфункция гладких мышц может нарушить венозный отток на более поздних стадиях ЭД [40]. Физиологически выработка циклического гуанозинмонофосфата приводит к увеличению кровотока в ткани полового члена, что приводит к эрекции. Однако эрекция заканчивается, когда фермент пенильной фосфодиэстеразы 5-го типа расщепляет циклический гуанозинмонофосфат до неактивного гуанозинмонофосфата, останавливая приток крови к эректильной ткани. АГ связана с повышенным риском ЭД, поскольку сопровождается эндотелиальной дисфункцией и ускоряет развитие атеросклероза, в том числе в кавернозных телах полового члена, что приводит к высокому сосудистому сопротивлению и недостаточному артериальному кровотоку. Хотя точные механизмы ЭД окончательно не установлены, признаётся, что дисфункция эндотелия играет ключевую роль в её развитии [42]. Размеры артерий варьируются в зависимости от их локализации: артерии полового члена меньше в диаметре, чем коронарные, сонные и бедренные артерии. Из-за меньшего размера сосудистой сети полового члена одинаковое бремя атеросклеротических бляшек и эндотелиальной дисфункции оказывает большее влияние на кровоток в ней [43]. Хронические заболевания, такие как системная АГ и её медикаментозная терапия, могут способствовать сексуальной дисфункции.

Проявления сексуальной дисфункции у женщин, связанные с артериальной гипертензией. Отмечалось, что по сравнению с женщинами с нормальным АД женщины с АГ отличаются высокой частотой проявлений сексуальной дисфункции [12]. Наиболее часто наблюдалось снижение либидо (68,2%), за которыми следовали диспареуния (56,1%), снижение частоты оргазмов (55,4%), уменьшение удовлетворения (42%) и лубрикации (41,4%).

АГ, изменяя баланс вегетативной нервной системы, нарушает центральную модуляцию сексуального поведения. Системная АГ может отрицательно влиять на сексуальные реакции женщин из-за сосудистых изменений, вызванных повышенным АД, усугубить фиброз тканей женских половых органов и вызвать повреждение эндотелиальных клеток из-за оксидативного стресса и воспаления [30]. У женщин с АГ уменьшается приток крови к влагалищу и клитору, что приводит к редукции гладких мышц и развитию фиброзной ткани. Кавернозные артерии клитора уплотняются и склерозируются, что препятствует их расширению во время сексуальной стимуляции, сопровождается ухудшением лубрикации и диспареунией. Следует отметить, что женщины с АГ в возрасте 18–29 лет испытывали диспареунию в 3 раза чаще, чем женщины в возрасте 50–59 лет [11].

Артериальная гипертензия, сексуальная дисфункция и качество жизни. У больных АГ наблюдается сочетание симптомов тревоги, депрессии и сексуальных расстройств, нередко возникают побочные эффекты антигипертензивных препаратов, которые могут снизить качество их жизни [44]. Поэтому АГ не только увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, но также существенно ухудшает качество жизни больных, в том числе посредством влияния на них сексуальной дисфункции [45].

Связь между антигипертензивными препаратами и сексуальной дисфункцией. Антигипертензивное лечение и сексуальная дисфункция. ЭД часто встречается у пациентов с АГ, причём её возникновение может быть связано с началом приёма антигипертензивных препаратов [7]. Мужчины с АГ, получающие лечение, чаще испытывают сексуальную дисфункцию, чем больные, не получавшие терапии, что позволяет предположить возможное побочное влияние антигипертензивных препаратов на эректильную функцию [46]. Поэтому необходимо тщательное изучение механизмов и стратегий лечения сексуальной дисфункции у пациентов с АГ. Медикаментозная ЭД может снизить приверженность лечению АГ и отрицательно повлиять на отдаленные результаты терапии [47].

Важно учитывать влияние различных классов антигипертензивных препаратов на сексуальную функцию при лечении пациентов с АГ и ЭД. Например, бета-адреноблокаторы (БАБ) могут нарушать, а блокаторы рецепторов ангиотензина II улучшать сексуальную функцию [48]. Имеющиеся данные относительно влияния различных классов антигипертензивных препаратов на женщин неубедительны [11]. Хотя точный механизм, посредством которого некоторые антигипертензивные препараты влияют на сексуальную функцию, неизвестен, некоторые гипотезы предполагают снижение либидо из-за седации, снижение центральной симпатической регуляции, нарушение вазодилатации и ускорение развития атеросклероза из-за гиперлипидемии и/или гипергликемии. В целом важно выбирать антигипертензивные препараты, которые относительно безопасны для сексуальной функции, особенно у пациентов с АГ и уже существующей сексуальной дисфункцией. Следует рассматривать возможность изменения антигипертензивной терапии у пациентов с АГ, получающих лечение с побочным действием на сексуальную функцию, за исключением случаев, когда применяемые препараты абсолютно показаны отдельным пациентам.

Бета-адреноблокаторы и эректильная дисфункция. Не только сама АГ, но и её лечение с помощью БАБ могут вызвать ЭД [49]. В число антигипертензивных препаратов с таким побочным действием также входят альфа-адреноагонисты центрального действия и тиазидные диуретики [50][51]. ЭД является нежелательным эффектом антигипертензивного лечения, который редко обсуждается при ведении пациента-мужчины врачом-женщиной, что может способствовать несоблюдению назначенного режима лечения [47].

БАБ широко используются не только для лечения АГ, но и для снижения смертности у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса/инфарктом миокарда в анамнезе, оказывают антиаритмическое и антиишемическое действие [52][53]. БАБ первого поколения (например, пропранолол) действуют неизбирательно в отношении бета-адренорецепторов, тогда как БАБ второго поколения (например, атенолол и метопролол) более селективны в отношении бета₁-адренорецепторов. БАБ третьего поколения (например, карведилол и небиволол), кроме бета-адреноблокирующей активности, обладают дополнительными сосудорасширяющими свойствами. БАБ первого поколения с большей вероятностью вызывают сексуальную дисфункцию, тогда как более новые БАБ оказывают на неё меньшее негативное воздействие. Метопролол и бисопролол, по-видимому, существенно не влияют на эректильную функцию, а небиволол способен её улучшать [54][55]

Небиволол, БАБ третьего поколения, характеризующийся высокой селективностью в отношении бета₁-адренорецепторов, увеличивает экспрессию эндотелиальной формы синтазы оксида азота, стимулирует высвобождение оксида азота, что приводит к расслаблению гладких мышц, наполнению кровью кавернозных тел полового члена и облегчению наступления эрекции [56]. Отдельные исследования показали, что небиволол не ухудшает эректильную функцию, а в некоторых случаях может её улучшить. В отличие от других БАБ небиволол не снижает перфузионное давление крови, улучшает приток крови к кавернозным синусам, снижает окислительный стресс и содержание коллагена в половом члене [57]. Благодаря этому особому (по сравнению с другими БАБ) механизму действия небиволол имеет преимущество при лечении больных АГ с ЭД, а также может быть полезен для сохранения сексуальной функции у пациентов мужского пола с АГ [54]. Небиволол оказывает синергический эффект с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) при лечении ЭД, что может сопровождаться повышением приверженности лечению АГ [57].

Необходимо отметить, что БАБ в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов имеют известные недостатки, такие как более низкая эффективность в предотвращении инсульта, повреждения органов-мишеней АГ и возможное негативное воздействие на метаболизм глюкозы, особенно при сочетании с диуретиками [58].

Другие антигипертензивные препараты и сексуальная дисфункция. Несколько исследований показали, что валсартан улучшает эректильную и оргазмическую функцию, повышает либидо, чувство удовлетворения, увеличивает частоту половых контактов у больных АГ. Кроме антигипертензивной эффективности и органопротективного действия, основным механизмом этих эффектов считается локальное ингибирование ангиотензинпревращающего фермента, хотя рассматриваются и другие косвенные механизмы. Можно думать, что валсартан является подходящим вариантом лечения пациентов с АГ и ЭД, особенно коморбидной с ожирением и сахарным диабетом [46]. Другие исследования показали, что блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть приемлемым вариантом лечения пациентов с АГ и ЭД [7][59]. В то же время остаётся актуальной проблема возникновения ЭД при лечении некоторыми антигипертензивными, сахароснижающими препаратами, статинами, диуретиками [59–61]. В части случаев может потребоваться изменение фармакотерапии, за исключением случаев, когда назначенные препараты абсолютно показаны конкретному пациенту.

Использование ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и отдельных новых методик для коррекции сексуальной дисфункции. С момента своего появления ингибиторы ФДЭ-5 произвели революцию в лечении сексуальной дисфункции. Эти препараты блокируют активность изофермента ФДЭ-5, в результате чего повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата, оказывающего сосудорасширяющее действие и облегчающего эрекцию полового члена. Силденафил был первым препаратом этого типа, получившим широкое распространение. Такие недостатки препарата как относительно короткий период полувыведения, взаимодействие с пищей, приливы крови, головная боль, нарушения со стороны органа зрения, редко — ишемическая оптическая нейропатия и нейросенсорная тугоухость привели к разработке новых ингибиторов ФДЭ-5 (варденафила) с более быстрым началом действия и тадалафила, отличающегося более продолжительным периодом полувыведения, отсутствием взаимодействия с пищей и меньшим риском побочных эффектов [62]. Хотя ингибиторы ФДЭ-5 эффективны и безопасны у пациентов с АГ и ЭД, их следует назначать с осторожностью из-за риска гипотензии. Тадалафил избирательно и обратимо ингибирует циклическую гуанозинмонофосфат-специфическую ФДЭ-5, может помочь предотвратить систолическую АГ, её сердечно-сосудистые осложнения и снизить риск смерти [63]. Ингибиторы ФДЭ-5 силденафил, варденафил, тадалафил и аванафил являются основными средствами лечения ЭД [64][65]. Необходимо отметить, что концентрация этих препаратов в плазме может увеличиваться при одновременном применении с ингибиторами цитохрома CYP3A, что будет способствовать повышению риска побочных эффектов [66].

У пациентов с лёгкой васкулогенной эректильной дисфункцией, слабо реагирующей на ингибиторы ФДЭ-5, может использоваться низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия [67]. Терапия стволовыми клетками, инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы и генная терапия ещё не имеют достаточной доказательной базы для обоснованного применения в практике лечения эректильной дисфункции [68][69].

Другие факторы, связанные с сексуальной дисфункцией. На сексуальную функцию влияет ряд факторов, включая биологические, психологические, социальные, экономические, политические, культурные, исторические, юридические, религиозные и духовные. Наиболее важные из них, представленные в научной литературе, обсуждаются ниже.

Сопутствующие заболевания. Сексуальная дисфункция в связи с АГ и её лечением антигипертензивными препаратами обусловлена сложной комбинацией множества динамично изменяющихся влияний. Возраст, гармония в браке, менопауза, физическое благополучие, сопутствующие нарушения и заболевания могут негативно влиять на сексуальную функцию как мужчин, так и женщин [45][70]. У пациентов с АГ часто наблюдаются депрессия, стресс, тревога, полипрагмазия, курение, ожирение и малоподвижный образ жизни, которые могут ухудшить их сексуальное здоровье [71][72].

Тестостерон играет важную роль в эректильной функции, поскольку половое влечение, возбуждение и мужское поведение запускаются этим гормоном [73]. Исследования у пациентов с ЭД показывали, что параллельно снижению уровня либидо постепенно уменьшается концентрация тестостерона, который участвует в регуляции экспрессии и активности эндотелиальных и нейрональных ферментов синтазы оксида азота [74]. У мужчин наблюдается обратная зависимость между уровнями общего тестостерона и АД [75].

Показано, что при впервые диагностированной АГ наличие и тяжесть ЭД связаны с толщиной эпикардиальной жировой ткани и толщины интима-медиа сонных артерий, а диастолическая функция левого желудочка больше нарушается у пациентов с ЭД [76]. ЭД чаще встречается у пациентов с АГ и установленной ишемической болезнью сердца, перенесёнными инфарктом миокарда и/или инсультом, чем при отсутствии этих осложнений в анамнезе [77][78]. Сочетания АГ с предиабетом, сахарным диабетом, дислипидемией являются частыми причинами генерализованного поражения сосудов с закономерным развитием васкулогенной ЭД [79]. Другая патология сердечно-сосудистой системы (например, тазовая артериальная недостаточность или стеноз любого сегмента системы внутренней подвздошной артерии-артерий полового члена) также способствует возникновению и усилению ЭД [80]. Известна связь между АГ и сердечной недостаточностью, которая в свою очередь ассоциируется с высокой распространённостью сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин [81][82].

Избыточная масса тела и ожирение способствуют развитию сексуальной дисфункции у женщин [83]. Существуют статистически значимые связи между степенью ожирения и параметрами артериального кровотока в половом члене, а также выраженностью ЭД. Сочетание избыточного веса/ожирения с АГ предполагает наличие ЭД различной степени тяжести [84]. Сочетание ЭД с ожирением и обструктивным апноэ сна увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [85]. Кроме того, существует сильная взаимосвязь между симптомами нижних мочевых путей и ЭД [86]. Микроальбуминурия рассматривается в качестве маркера генерализованного повреждения эндотелия сосудов и ЭД [87]. Сексуальная дисфункция значительно распространена среди групп населения с хронической болью [88], повышенной утомляемостью, тремором, мышечной ригидностью, гормональными, сенсорными и двигательными нарушениями, у пациентов с гастроэнтерологической патологией, болезнями печени, целиакией [89][90], с обструктивным апноэ сна [91].

Психологические факторы. На сексуальную функцию у людей с хроническими заболеваниями могут влиять различные факторы, такие как тревога, сниженная самооценка, депрессия [44]. Показано, что у подобных пациентов снижение тревоги способно уменьшить некоторые проявления сексуальной дисфункции [92].

Социальные факторы. Худшие социально-экономические условия и низкий уровень образования являются факторами риска развития АГ [93]. ЭД может быть вызвана такими факторами, как низкий уровень образования, безработица. Мужчины с более высоким уровнем образования и социально-экономическим статусом менее склонны к развитию ЭД из-за благоприятного для здоровья поведения и более высокого дохода [94][95].

Сообщалось, что сексуальная дисфункция больше выражена у женщин с АГ и низким уровнем образования. Хотя АГ может оказывать негативное влияние на сексуальную функцию и семейную адаптацию, некоторые женщины смиряются с этой ситуацией, например, вследствие религиозных убеждений. Люди с сексуальной дисфункцией часто не обращаются за помощью из-за стыда или потому, что считают её табуированной темой [24].

Образ жизни. АГ связана с более высоким риском ЭД даже после поправки на нездоровое питание и ожирение, злоупотребление алкоголем, низкую физическую активность, курение, но это не уменьшает роль коррекции негативно действующих факторов образа жизни, вызывающих дисфункцию эндотелия [96].

Умеренная физическая активность и ограничение калорийности пищи приводит к потере веса при ожирении, что может снизить риск ЭД примерно на 30% по сравнению с малоподвижным образом жизни, тогда как ожирение, напротив, в такой же степени увеличивает риск ЭД [97]. Женщины с АГ, которые занимаются физическими упражнениями, реже страдают от сексуальной дисфункции [98]. Соблюдение здорового образа жизни, в частности отказ от курения, поддержание нормального веса тела, регулярные физические упражнения, умеренное употребление алкоголя и рациональное питание являются эффективными способами снижения риска АГ и её сердечно-сосудистых осложнений, а также ЭД. При ЭД могут быть полезны определённые питательные вещества и продукты, например, фолиевая кислота, кальций, витамины С и Е, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, шоколад, зеленый чай, черника и гранат. Средиземноморская диета особенно полезна для пациентов с ЭД и АГ [99][100][101].

Некоторый интерес представляют сообщения о том, что лекарственные растения и фитопрепараты могут быть результативным вариантом терапии ЭД, по-видимому, благодаря их способности увеличивать синтез оксида азота [102].

Таким образом, модификация образа жизни является эффективным и экономически выгодным вариантом лечения ЭД у пациентов с АГ. У пациентов с ЭД, связанной с АГ, коррекция образа жизни должна сопровождаться адекватно подобранной фармакологической терапией и психологическим вмешательством.

Заключение

Сексуальную функцию следует рассматривать как базовую человеческую потребность, отсутствие которой может вызывать физический, психологический, когнитивный и/или социальный дисбаланс. При этом исследования сексуальной дисфункции немногочисленны, что может быть связано с табуированием данной темы. Несмотря на распространённость ЭД среди пациентов с АГ, она часто не распознается, не регистрируется и не лечится адекватно. ЭД обычно не оценивалась в крупных рандомизированных исследованиях терапии АГ, а имеющиеся в научной литературе сообщения представляют собой не обладающие оптимальным методологическим качеством наблюдательные исследования с относительно небольшой выборкой и отличаются большой вариабельностью результатов. Ни в одном рандомизированном исследовании не определялись исходное состояние и возможная отрицательная динамика сексуальной функции у женщин в процессе антигипертензивной терапии. Поэтому до настоящего времени не существует единого мнения о том, какие антигипертензивные препараты оказывают наиболее неблагоприятное воздействие на сексуальную функцию. В этой связи представляется целесообразным оценивать эректильную функцию перед началом лечения пациента с АГ и периодически проводить ее оценку повторно. Также необходимы адекватная терапия сопутствующих заболеваний, коррекция образа жизни, в отдельных случаях применение ингибиторов ФДЭ-5.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.