Оценка когнитивных нарушений у «хрупких» пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью

Введение

В последнее время особое внимание уделяют пожилым пациентам с кардиальной патологией и синдромом старческой астении («хрупким» пациентам), имеющим разной степени выраженности признаки интеллектуально-мнестической дисфункции. Появляется всё больше данных о том, что пожилой возраст является одним из самых мощных факторов риска нарушений когнитивных функций¹. С увеличением во всем мире людей пожилого возраста отмечается рост числа пациентов с КН. Так, КН у людей 60–69 лет выявляются в 20% случаев и частота встречаемости увеличивается до 40% среди пациентов старше 85 лет. По последним данным, около 50 млн людей имеют деменцию различной степени выраженности, причем ежегодно регистрируется примерно 10 млн новых случаев этого заболевания. Прогнозируется, что к 2030 г. количество людей с деменцией увеличится вдвое, а к 2050 г. — утроится до 114 млн человек [1].

Ухудшение когнитивных функций у «хрупких» пациентов ассоциировано с увеличением риска смерти в два раза, что обусловлено трудностями в распознавании симптомов заболевания, а также снижением приверженности терапии [2].

Следует отметить, что одной из значимых причин развития КН является АГ. Так, увеличение артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. повышает риск развития КН на 40%, что особенно отмечают среди пациентов пожилого возраста [3].

Согласно литературным данным, наряду с АГ к одной из причин развития хронической гипоксии головного мозга, ведущей к развитию нарушений когнитивных функций, стали относить хроническую сердечную недостаточность. Около 25% пожилых пациентов с ХСН страдают когнитивными нарушениями различной степени выраженности [4]. Вместе с тем в настоящее время недостаточно изучены особенности когнитивных нарушений у «хрупких» пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.

Цель исследования — оценить когнитивные нарушения у «хрупких» пациентов с АГ в зависимости от наличия ХСН.

Материалы и методы

Для реализации поставленных задач в условиях амбулаторного приёма в исследовании приняли участие 168 пациентов с АГ и синдромом старческой астении (ССА) в возрасте старше 80 лет. С учетом наличия ХСН (IIA-IIБ стадии и II-IV функционального класса (ФК)) все пациенты были ранжированы на две группы: 1-я группа — пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84), 2-я группа — пациенты с АГ, ССА без ХСН (n=84). Перед началом исследования все пациенты подтвердили своё участие письменным информированным добровольным согласием.

В исследование не включали пациентов с наличием ишемической болезни сердца в анамнезе, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 месяцев, гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, тяжёлой патологии печени или почек, злокачественных новообразований.

Диагноз АГ был установлен с учётом анамнеза заболевания пациента, данных амбулаторной карты, а также результатов офисного измерения АД.

Для скрининга ССА использовали опросник «Возраст — не помеха». Если пациент набирал ≥3 балла, то с высокой долей вероятности судили о ССА [3].

Наличие ХСН определяли, анализируя симптомы и клинические признаки, уровень маркера сердечной недостаточности (N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP)), а также данных эхокардиографии в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН 2020 г. [5]. Степень выраженности клинических признаков ХСН оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В. Ю. Мареева, 2000 г.) [5]. Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) использовали для оценки переносимости пациентами физической нагрузки.

Когнитивные функции (КФ) оценивали методом нейропсихологического тестирования при помощи краткой шкалы MMSE (Mini mental State Examination), определяющую психический статус пациента (табл. 1) [1][2].

Конечный результат краткой шкалы MMSЕ представляет собой сумму баллов по каждому из пунктов опросника. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста интерпретируют следующим образом: 28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения; 20–23 балла — деменция легкой степени выраженности; 11–19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0–10 баллов — тяжёлая деменция.

Наличие ФР, сопутствующей патологии, данные физикального осмотра, а также результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, тестов, шкал и опросников у каждого пациента отражали в анкете.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи прикладной программы STATISTICA 12.0 (производитель StatSoft Inc., CША). Проверка выборки на соответствие нормальному распределению осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М±SD). Количественные данные, отличающиеся от нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1;Q3]). За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р<0,05. Далее группы сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни. В зависимости от значений абсолютных частот в клетках таблицы сопряженности использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность.

Данное исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 12/20 от 25.06.2020 г.).

Результаты

В исследовании приняли участие 168 пациентов, из них 50,6% женщин и 49,4% мужчин в возрасте 81,8±0,2 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

В группе пациентов с ХСН статистически значимо чаще встречались анемия (45,2%, p =0,033), ФП (50%, p =0,003) и СД 2 типа (30,9%, p =0,042). Пациенты без ХСН имели статистически более высокий ИМТ (24,5±0,45, p<0,001) в сравнении с пациентами с ХСН.

У пациентов обеих групп значения АД при офисном измерении соответствовали 1 степени АГ, при этом не выявлено статистически значимых различий САД и ДАД в исследуемых группах пациентов (р>0,05).

Все пациенты 1-й группы и 92,9% больных 2-й группы имели III стадию гипертонической болезни (ГБ), лишь в 7,1% случаев у пациентов 2-й группы определялась II стадия ГБ. Все пациенты, включённые в исследование, относились к категории высокого сердечно-сосудистого риска. Длительность АГ составила в среднем 22,3±2,4 лет.

У пациентов 1 группы статистически значимо чаще встречалась IIA стадия ХСН в сравнении с частотой выявления IIБ стадии ХСН (86,9% против 13,1%, р <0,001). Анализ ФК ХСН продемонстрировал достоверно больший процент встречаемости III ФК ХСН в сравнении с II ФК (61,9% против 38,1%, р=0,041). Выраженность клинических проявлений ХСН по шкале ШОКС составила 7 (6–7,8) баллов. При оценке толерантности пациентов с ХСН к физической нагрузке результат теста 6-минутной ходьбы составил 238,5 (181,3–310,8) м. Длительность течения ХСН — 5,0±0,1 лет.

На рисунках 1 и 2 представлена характеристика пациентов, по данным опросника MMSE.

Результаты исследования показали, что у пациентов обеих групп когнитивные нарушения встречаются часто, в 95,2% случаев выявляются различные когнитивные расстройства (рис. 3). Так, в 50,6% случаев встречались недементные когнитивные нарушения, в 48,8% — деменция лёгкой степени выраженности и в 0,6% случаев — деменция средней степени выраженности. Наиболее часто пациенты исследуемых групп страдали от снижения концентрации внимания (53%), пространственной и зрительной памяти (63,1%), а также зрительно-пространственных дисгнозий (трудности при рисовании объёмных изображений) (56%). Кроме того, пациенты испытывали трудности в немедленном и отсроченном воспроизведении запоминаемых слов (46,6% и 39,9% соответственно).

При межгрупповом сравнении когнитивных расстройств, согласно данным опросника MMSE, было отмечено, что у пациентов с АГ, ССА и наличием ХСН статистически значимо чаще регистрировали снижение концентрации внимания (81% против 38,1%, р= 0,036), и пространственной и зрительной памяти (86,9% против 40,5%, р=0,048) в сравнении с пациентами без ХСН (рис. 4).

Анализ когнитивных нарушений у обследованных групп пациентов продемонстрировал статистически значимо больший процент встречаемости деменции легкой степени выраженности среди пациентов с ССА, АГ и ХСН (58,3% против 34,5%, p=0,005), в то время как в группе пациентов без ХСН статистически значимо чаще выявлялись недементные когнитивные нарушения (59,5% против 36,9%, p =0,000).

При внутригрупповом анализе распределения пациентов в зависимости от баллов по опроснику MMSE были выявлены гендерные различия у пациентов с ССА, АГ и ХСН (рис. 5).

У женщин 1-й группы в сравнении с мужчинами статистически значимо чаще регистрировали лёгкую степень выраженности деменции (72,2% против 42,5%, р=0,050), а у мужчин — отчётливую тенденцию к более частой встречаемости недементных когнитивных нарушений (50% против 25%, р=0,068). Кроме того, у 2,3% женщин данной группы отмечали деменцию умеренной степени выраженности, вместе с тем 7,5% мужчин вообще не имели когнитивных нарушений. Среди пациентов с ССА и АГ, но без ХСН гендерных различий по частоте встречаемости когнитивных нарушений выявлено не было.

Обсуждение

В последние годы актуальным вопросом клинической медицины является проблема коморбидности. Известно, что одним из важных факторов, способствующих росту бремени сочетанной патологии, является возраст, по мере увеличения которого число сопутствующих заболеваний неуклонно растёт. Сердечно-сосудистая коморбидность регистрируется у 65–90% пациентов [6]. Результаты проведённого исследования позволили судить об особенностях коморбидности у «хрупких» пациентов с АГ старше 80 лет. Так, у пациентов с АГ, ССА при наличии ХСН статистически значимо чаще встречались такие сопутствующие заболевания как ФП (p=0,003), анемия (p=0,033) и СД 2 типа (p=0,042), чем у пациентов без ХСН.

Согласно данным литературы, с возрастом частота встречаемости ФП увеличивается, при этом для людей в возрасте 60–64 лет на 100 000 населения она составляет 1064,1; 65–69 лет — 1659,4; 70–74 года — 2446,3; 75–79 лет — 3465,9; в возрасте 80 лет и более — 5279,1 случаев. К основным заболеваниям, достоверно ассоциируемым с ФП, относятся такие заболевания, как АГ и ХСН. Кроме того, известно, что и ССА вносит вклад в развитие и тяжесть ФП у пожилых (исследования ONTARGET, TRANSCEND) [7].

Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что с возрастом увеличивается и частота встречаемости анемии, достигая 20% у лиц 85 лет и старше [8]. В свою очередь, наличие анемии у пациентов с ХСН способствует более тяжёлому течению заболевания, проявляющемуся не только в снижении переносимости физических нагрузок, но и в ухудшении когнитивных функций [9].

Кроме того, с увеличением средней продолжительности жизни у пациентов с сердечно-сосудистой патологией повышается частота встречаемости когнитивных нарушений (КН) и деменции [1].

Как известно, синдром старческой астении способствует замедлению метаболических процессов и снижению физической активности пожилых, что, в свою очередь, также ведет к снижению когнитивных функций [2]. Кроме того, есть данные о том, что изменение нейронного гомеостаза Ca2+, как сопутствующего фактора старческой астении, может играть решающую роль в старении мозга в целом и в возрастных нарушениях когнитивных функций, в частности.

Согласно данным литературы, АГ, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, поражение церебральных артерий (атеросклероз, васкулит) являются ведущими факторами риска развития КН, причём сочетание нескольких факторов потенцирует их неблагоприятное воздействие.

Следует отметить, что у пациентов с АГ нарушения кровообращения в головном мозге в дальнейшем способствуют снижению когнитивных функций [10]. Так, роттердамское и гетенбергское исследования, в которых приняло участие около 600 пожилых пациентов с АГ, продемонстрировали обратную (отрицательную) корреляцию уровня систолического АД и показателей когнитивных функций по шкале MMSE [11][12]. В другом исследовании с 20-летним периодом наблюдения пациентов с АГ установлено, что повышение диастолического АД, начиная с 50 лет, является фактором риска развития КН у больных в 70-летнем возрасте [13]. Заслуживает внимания работа О. В. Ереминой, в которой автор демонстрирует прямую взаимосвязь степени выраженности КН и пожилого возраста, а также неконтролируемой АГ, II и III стадии ГБ [14]. Следует подчеркнуть, что и в нашем исследовании у пожилых пациентов на фоне ГБ III стадии регистрировали ухудшение когнитивных функций.

Механизм развития когнитивных нарушений при ХСН до конца не изучен, но предполагается, что СН приводит к ухудшению кровоснабжения и развитию микроэмболий сосудов головного мозга, что способствует снижению когнитивных функций. Важно отметить, что у пациентов с СН наблюдается более высокий риск развития когнитивных нарушений [6].

Анализ полученных данных опросника MMSE также продемонстрировал статистически значимо больший процент встречаемости деменции лёгкой степени выраженности среди пациентов с ССА, АГ и ХСН (p=0,005), в то время как в группе пациентов без ХСН значимо более высокий процент пациентов был с недементными когнитивными нарушениями (p=0,000). Гендерный анализ показал, что у женщин с ССА, АГ и ХСН в сравнении с мужчинами не только статистически значимо чаще регистрировали лёгкую степень выраженности деменции (р=0,050), но и в 2,3% случаев (р=0,000) выявили деменцию умеренной степени выраженности, что согласуется с данными других исследований, в которых почти 60% больных с деменцией были лицами женского пола [1].

Согласно литературным данным, ещё одним фактором риска ССЗ, способствующим повышению риска развития деменции, может выступать сахарный диабет (СД). Следует отметить, что в проведённом нами исследовании в группе пациентов с ССА, АГ и ХСН был отмечен больший процент пациентов с СД 2 типа (p=0,042) в сравнении с пациентами без ХСН [1][15]. В исследовании Джорджо Базиле с соавт. (2013) продемонстрирована положительная корреляция СД с КН у пожилых пациентов с ХСН, у 54,4% пациентов с СД и ХСН были выявлены когнитивные нарушения [16].

Выводы

Таким образом, у пациентов с ССА, АГ и ХСН статистически значимо чаще встречались когнитивные нарушения, чему, возможно, способствовала и более частая сопутствующая патология (анемия, СД 2 типа и ФП). Выявлены гендерные особенности: у женщин с ССА, АГ при наличии ХСН в сравнении с мужчинами чаще регистрировали признаки деменции лёгкой и умеренной степени выраженности. Полученные результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ХСН на когнитивные функции у пациентов старческого возраста с АГ и ССА, особенно у женщин. Своевременное и оптимальное лечение не только АГ, но и ХСН позволит снизить риск развития и выраженность когнитивных нарушений у таких больных.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.