Preview

Южно-Российский журнал терапевтической практики

Расширенный поиск
Том 2, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-1

ОБЗОРЫ 

8-16 949
Аннотация

В этом обзоре обсуждаются факторы риска, клинические проявления, патофизиология, диагностика и варианты лечения центрального апноэ сна и дыхания Чейна-Стокса у пациентов с сердечной недостаточностью. Обсуждаются эффективность и перспективы терапевтических методов, таких как «сипап»-терапия, адаптивная сервовентиляция, трансвенозная стимуляция диафрагмального нерва.

17-23 676
Аннотация

Увеличение распространенности избыточного веса и ожирения является проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Во время пандемии COVID-19 ожирение связано с более высоким риском тяжелого течения и неблагоприятного клинического исхода инфекции SARS-CoV-2. Это может быть обусловлено с хроническим системным воспалением, нарушением иммунного ответа и метаболическими нарушениями у пациентов с ожирением. С целью установления возможных патогенетических связей между ожирением и COVID-19 проведён анализ экспериментальных и клинических исследований, их метаанализов, обзоров литературы из базы данных PubMed / MedLine по ключевым словам «COVID-19» и «obesity». В настоящем обзоре обсуждены потенциальные особенности патогенеза и лечения пациентов с ожирением и COVID-19.

24-31 446
Аннотация

В тематическом обзоре представлены и проанализированы различные точки зрения на служащие фундаментом в развитии классической невралгии тройничного нерва топографо-атомические особенности расположения корешка тройничного нерва и верхней мозжечковой артерии. Рассматриваются диагностические возможности магнитнорезонансной томографии в распознавании нейроваскулярного конфликта как основополагающего элемента заболевания. В хронологическом аспекте освещён поиск диагностических критериев, отличающих нейроваскулярный конфликт от нейроваскулярного контакта благодаря совершенствованию выполнения МРТ и новым техническим возможностям её трактовки. Описаны возможности мультиспиральной рентгенкомпьютерной ангиографии в режиме 3D как альтернативный метод диагностики нейроваскулярного конфликта.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

32-39 114
Аннотация

Цель: изучить ассоциацию показателя бета-адренореактивности мембран эритроцитов с полиморфизмами гена бета-1-адренорецепторов ADRB1 (Ser49Gly и Arg389Gly).

Материалы и методы: в исследование включены 62 пациента с инфарктом миокарда (ИМ) — 49 мужчин в возрасте 58,0 (47,5; 64,5) лет и 13 женщин в возрасте 76,0 (61,5; 81,0) лет. Всем пациентам в первые 6 часов от начала развития ИМ выполнен анализ бета-адренореактивности мембран эритроцитов с использованием набора реагентов БЕТА-АРМ АГАТ. В зависимости от величины показателя бета-адренореактивности (β-АРМ) пациенты были разделены на две группы. В первую группу (n = 11) вошли пациенты с нормальным уровнем β-АРМ (от 2 до 20 усл.ед.). Вторую группу (n = 51) составили пациенты с повышенными значениями показателя β-АРМ (более 20 усл.ед.). Генетический анализ на определение полиморфизмов гена ADRB1 (Ser49Gly и Arg389Gly) проводился путем выделения ДНК из лейкоцитов периферической крови (Wizard Genomic DNA Purification Kit) с амплификацией методом ПЦР и дальнейшей электрофоретической детекцией. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программ Statistica 10 и демо-версии IBM SPSS Statistics 20.0.

Результаты: для пациентов с повышенными значениями P-АРМ были характерны более высокие уровни маркеров некроза миокарда в крови (КФК, КФК-МВ и тропонина I) при остром ИМ, чем для пациентов первой группы (р = 0,009, p = 0,032 и p = 0,001 соответственно). Кроме того, вторая группа пациентов отличалась более частым развитием острой левожелудочковой недостаточности (33,3%; р = 0,026), а также наличием артериальной гипертонии в анамнезе до развития индексного ИМ (90,2%; р = 0,044). В отношении полиморфизма Arg389Gly были обнаружены существенные различия среди пациентов с нормальными и повышенными значениями P-АРМ в остром периоде ИМ. Так, вторую группу пациентов преимущественно составили носители генотипа 1165CC гена ADRB1 (n = 29; 56,9%; р = 0,043), а носительство аллеля 1165G значительно чаще наблюдалось среди пациентов первой группы (81,8%; ОШ = 5,93; ДИ 1,16 - 30,25; р = 0,043).

Заключение: установлена ассоциация генотипа 1165CC полиморфизма Arg389Gly гена ADRB1 с повышенными значениями показателя β-АРМ при остром ИМ. Обнаруженные ассоциации могут свидетельствовать о возможной генетической предрасположенности к гиперактивации САС, а также указывать на необходимость дальнейшего изучения полиморфизмов и уровня экспрессии гена ADRB1 у пациентов с высокими индивидуальными величинами β-АРМ, установленными в остром периоде ИМ.

40-49 116
Аннотация

Цель: ипровести анализ ведущих причин ранней (первые двое суток) и поздней (после вторых суток) госпитальной летальности среди пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Материалы и методы: ретроспективная одноцентровая когорта (n=718) пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Результаты: предикторами прогноза для ранней госпитальной летальности оказались клинические проявления отёка лёгких, гепатомегалия, необходимость в применении инотропных и вазопрессорных препаратов, уровень систолического артериального давления и креатинина. Предикторами прогноза для поздней госпитальной летальности оказались клинические проявления отека легких, необходимость применения инотропных препаратов, внебольничная пневмония и лабораторные маркеры острого почечного повреждения.

Заключение: предложены тактические подходы, реализация которых может привести к улучшению госпитального прогноза пациентов.

50-62 191
Аннотация

Цель: выявление причин раннего сосудистого старения у пациентов с метаболическим синдромом, оценка взаимосвязи между сосудистым возрастом и различными метаболическими нарушениями, степенью выраженности метаболического синдрома, тканевыми и циркулирующими маркерами риска, выраженностью неинфекционного воспаления и разработка модели прогнозирования степени изменения сосудистого возраста у больных с метаболическим синдромом.

Материалы и методы: обследованы 750 пациентов в возрасте от 35 до 80 лет с метаболическим синдромом. Синдром раннего сосудистого старения выявлен у 484 пациентов с метаболическим синдромом и скоростью пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (СПВкф), превышающими ожидаемые для среднего возраста значения на 2 или более стандартных отклонения.

Результаты: риск наличия синдрома раннего сосудистого старения у пациентов с метаболическим синдромом увеличивался более чем в 2,5 раза при наличии СД 2 типа, более чем в 1,5 раза — у лиц с наличием клинических признаков инсулинорезистентности, на 76% — при увеличении HOMA-IR на 1 единицу, на 17% — при увеличении высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л и на 9% — с каждым годом увеличения паспортного возраста, на 4% — при увеличении диастолического артериального давления на 1 мм рт.ст., на 1% — с каждым 1 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты. Взаимосвязь синдрома раннего сосудистого старения и индекса массы тела (ИМТ) была отрицательной: каждый 1 кг/м2 увеличения индекса массы тела приводил к снижению риска синдрома раннего сосудистого старения на 6%. Наличие сахарного диабета 2 типа и клинических маркеров инсулинорезистентности, индекс HOMA-IR и мочевая кислота были использованы для разработки новой методики выявления синдрома раннего сосудистого старения у пациентов с метаболическим синдромом, обеспечивающей общую точность 0,830 (95% ДИ 0,799-0,860).

Заключение: предложены параллельные методики для эффективной интеграции простой клинической оценки сосудистого возраста в рутинную практику. Разработанная методика позволяет точно идентифицировать пациентов с метаболическим синдромом и синдромом раннего сосудистого старения на основе широко доступных клинических переменных и классических факторов риска, что позволит расширить использование возраста сосудов в реальной клинической практике.

63-69 107
Аннотация

Цель: оценить осведомленность врачей об основных положениях Европейских и Российских клинических рекомендаций по ведению больных с дислипидемией и артериальной гипертонией (АГ).

Материалы и методы: проведено анонимное анкетирование 584 врачей-терапевтов и кардиологов Краснодара и Краснодарского края. Анкета содержала 9 вопросов с несколькими возможными вариантами ответов.

Результаты: целевые значения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у пациентов очень высокого риска знали 1/3 врачей. При недостижении целевого уровня ХС ЛПНП на адекватной дозе статина 75,1% коллег не добавили бы эзетимиб. При гипертриглице-ридемии у пациентов, получавших адекватную дозу статина, 47% врачей назначили бы лечение, не соответствующее положениям клинических рекомендаций. На вопросы по антигипертензивной терапии более половины врачей дали правильные ответы. Однако целевой уровень артериального давления неправильно указали 47,3% респондентов, ошиблись с тактикой стартовой терапии 71,6% коллег, неверно оценили ситуацию с назначением тройной фиксированной комбинации препаратов 51,5% врачей.

Заключение: значительная часть практических врачей (терапевтов и кардиологов) была недостаточно информирована об основных положениях новых рекомендаций и ориентировалась на прежние (устаревшие) представления.

70-75 202
Аннотация

Цель: выявить особенности применения бета-адреноблокаторов (бета-АБ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в реальной клинической практике.

Материалы и методы: в одномоментное исследование методом сплошной выборки был включен 131 амбулаторный пациент с ХСН (90 больных ХОБЛ и ХСН, а также 41 пациент с ХСН ишемического генеза без ХОБЛ). Пациенты были без признаков декомпенсации ХСН и обострения ХОБЛ.

Результаты: больные с ХОБЛ и ХСН достоверно реже получали бета-АБ по сравнению с пациентами с ХСН. Из бета-АБ пациентам с ХОБЛ и ХСН преимущественно назначался бисопролол, его средняя доза составила 4,45±1,74 мг в сутки. Больным с ХОБЛ и ХСН ишемического генеза бета-АБ назначались достоверно чаще, а диуретики достоверно реже, чем пациентам с ХОБЛ и ХСН без ИМ в анамнезе. Больные с ХОБЛ и ХСН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более 40% реже принимали бета-АБ, чем пациенты с ХОБЛ и ХСН со сниженной ФВ (менее 40%), а также реже, чем больные с ХСН без ХОБЛ с ФВ ЛЖ более 40%.

Выводы: бета-АБ амбулаторно назначались только половине пациентов с ХОБЛ и ХСН, что не соответствует современным рекомендациям по ведению пациентов с коморбидными состояниями. В подавляющем большинстве случаев назначались высокоселективные ББ. Необходимо отметить низкие дозы бета-АБ, что не соответствует современным рекомендациям по лечению ХСН.

76-82 128
Аннотация

Цель: изучение у молодых людей доклинических изменений вариабельности ритма сердца (ВРС), ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением, для определения мишеней профилактической терапии.

Материал и методы: обследованы 105 юношей и 111 девушек в возрасте от 18 до 30 лет. Проводились анкетирование, антропометрия с определением индекса массы тела и окружности талии, биоимпедансометрия с определением туловищного жира (ТЖ) и висцерального жира (ВЖ), а также мониторирование ВРС по коротким (десятиминутным) записям.

Результаты: у молодых людей обоего пола выявлена большая частота избыточной массы тела (24,1%) и ожирения (18,5%), а также низкого уровня физической активности (ФА, 46,3%). У 28,8% юношей и 12,5% девушек с избыточной массой тела и ожирением наблюдался высокий уровень ВЖ. Учитывая опережающее увеличение ВЖ по сравнению с ТЖ, обоснованным является разделение уровней ВЖ на низкий (<5 усл. ед.), промежуточный (5-9 усл. ед.) и высокий (>9 усл. ед.). У молодых людей с избыточной массой тела по сравнению с нормальной массой тела ВРС характеризовалась менее выраженной парасимпатической активностью, а у девушек по сравнению с юношами — меньшей общей ВРС. С уровнем ФА ассоциирован интегральный индекс напряжения, а с высоким уровнем ВЖ ассоциированы такие показатели ВРС, как повышенные значения LF/HF и SDANN, отражающие, соответственно, редукцию парасимпатической и усиление симпатической активности вегетативной нервной системы с преобладанием центрального контура регуляции ритма сердца над автономным.

Заключение: для диагностики вегетативного дисбаланса у молодых людей необходимо определять композитный состав тела, уровень ФА, учитывать индивидуальную динамику параметров ВРС, так как они редко превышают норму. Изменения общей ВРС, симпатической и парасимпатической активности при проведении немедикаментозной коррекции ожирения следует контролировать с акцентом на показатели pNN(50) и SDANN, ассоциированные с ВЖ, а при коррекции физической активности — на показатель индекса напряжения регуляторных систем.

83-89 137
Аннотация

Цель: оценка возможности и целесообразности использования виртуальных технологий для снижения интенсивности болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом в реальной клинической практике.

Материалы и методы: в течение двух недель наблюдали 48 женщин с верифицированным современными методами ревматоидным артритом в период стационарного лечения в ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского. Пациенты по принципу «случай-контроль» были разделены на две группы, из которых первая (28 человек) составила группу вмешательства, а вторая (20 человек) — контрольную. В исследование включались только женщины от 20 до 75 лет, подписавшие информированное согласие. По клиническим данным и показателям течения ревматоидного артрита группы были сопоставимы. Анализировали выраженность болевых проявлений суставного синдрома, качество жизни, длительность боли в течение суток. Все пациенты получали сопоставимую стандартную базисную терапию. Пациентам I группы дополнительно проводили ежедневные 20-минутные занятия по методике «отвлечённого вовлечения» с использованием виртуальных игр через VR-очки (виртуальные очки).

Результаты: использование компьютерных игр с VR-очками привело у пациентов I группы к снижению выраженности болевого синдрома на 29,62% (против 18,97% в группе сравнения). У них на 3 дня раньше отмечалось значимое снижение интенсивных болевых ощущений, и к концу курса виртуальной терапии они фиксировали значительное (на 37,5%) сокращение продолжительности болевых ощущений в течение суток (при 26,0% эффекте в группе сравнения).

Заключение: применение методики «отвлечённого вовлечения» с использованием игр через VR-очков у пациентов с ревматоидным артритом является эффективным методом анальгетического немедикаментозного воздействия в комплексной терапии. Низкая стоимость и высокая анальгетическая эффективность метода позволяет рекомендовать его применение в стационарном этапе лечения пациентов с ревматоидным артритом. Вместе с тем ряд вопросов безопасности и эффективной длительности курсового применения виртуальных игр с целью уменьшения выраженности болевых синдромов требуют дальнейшего изучения.

90-101 6076
Аннотация

Цель: изучить связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов.

Материалы и методы: в исследование включены 165 пациентов (92 мужчины — 55,8%, и 73 женщины — 44,2%, средний возраст — 59,9 лет), проходивших лечение на базе МНОЦ МГУ в период с апреля по июнь 2020 г. с диагнозом COVID-19. Всем пациентам выполнены общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка (СРБ), компьютерная томография (КТ) легких. Тяжесть клинического состояния оценивалась по шкалам ШОКС-КОВИД и NEWS-2.

Результаты: более тяжёлое клиническое состояние пациентов и большая выраженность поражения легких при поступлении были статистически значимо ассоциированы со снижением количества эритроцитов и гемоглобина, а также с большей шириной распределения эритроцитов (RDW-SD). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была статистически значимо связана с клиническим состоянием пациентов, оценённым по ШОКС-КОВИД (r=0,61, р<0,001) и маркером воспаления СРБ (r=0,55, р<0,001). Повышение абсолютного числа нейтрофилов (N), снижение абсолютного числа лимфоцитов (L) и, как следствие, увеличение индекса соотношения N/L были маркерами более тяжёлого течения заболевания. Именно индекс N/L имел максимальный коэффициент корреляции с наиболее часто используемым маркером системного воспаления СРБ (r=0,50, р<0,001). Снижение уровня СРБ к выписке было связано со статистически значимым снижением СОЭ (r=0,36, р<0,001), индекса соотношения уровней нейтрофилов и лимфоцитов (N/L) (r=0,39, р<0,001), увеличением ширины распределения эритроцитов (RDW-SD r=0,25, р<0,01; RDW-CV r=0,57, р<0,001).

Выводы: наиболее информативными показателями общего анализа крови при поступлении в стационар, позволяющими оценить тяжесть течения заболевания, являются ширина распределения эритроцитов, индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам и СОЭ.

102-108 252
Аннотация

Цель: изучение факторов, влияющих на показатели гуморального иммунитета у студентов-медиков и врачей города Симферополя путем анкетирования и серологического тестирования. Полученные данные могут свидетельствовать о довольно высокой вовлеченности студентов медицинских вузов и медработников в процессы формирования популяционного иммунитета к COVID-19.

Материалы и методы: в период с 14.09.20 по 06.10.20 в Центральной научно-исследовательской лаборатории Медицинской академии имени С.И. Георгиевского методом иммуноферментного анализа с целью выявления сывороточных антител IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 были обследованы 67 студентов, а также 19 врачей и медсестер, проживающих в Республике Крым. Все обследуемые лица прошли онлайн-анкетирование.

Результаты: по данным ИФА (иммуноферментного анализа), антитела к GoV-19 были выявлены у 14 студентов (20,9% [18,3%; 25,1%]), а также у 6 медработников (31,6% [28,9%; 34,2%]) от общего числа обследуемых. Проведенное анкетирование выявило ряд неблагоприятных факторов, способствующих истощению иммунных резервов организма как у студентов, так и у медицинских работников.

Заключение: исследования серопревалентности к коронавирусу SARS-CoV-2 в различных группах населения, а также механизмов и особенностей сероконверсии, кинетики иммунного ответа и напряжённости гуморального иммунитета играют чрезвычайно важную роль в формировании стратегии и тактики противоэпидемических мероприятий, а в будущем — вакцинопрофилактики COVID-19.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 

109-114 274
Аннотация

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) относится к наследственным заболеваниям миокарда, при котором отмечаются структурные и функциональные нарушения в миокарде правого желудочка, вызывающие нарушения ритма и проводимости, в том числе фатальные желудочковые аритмии. АДПЖ считается одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти у молодых людей и лиц, занимающихся спортом. Однако в практике встречаются случаи данного заболевания и у лиц более старшей возрастной категории. Диагностика АДПЖ по-прежнему вызывает трудности в связи с возможным длительным бессимптомным течением заболевания. В статье описан клинический случай АДПЖ у мужчины 48 лет.

115-120 640
Аннотация

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рассматривается как один из факторов, способствующих развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и требует полного и всестороннего обследования пациента. Рутинная эзофагогастродуоденоскопия не даёт полной картины заболевания, в связи с чем пациенты длительное время получают симптоматическое лечение. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пока недостаточно хорошо изучены из-за довольно низкой частоты встречаемости, они могут протекать бессимптомно или проявляться болью в грудной клетке некардиального генеза. В качестве клинического случая представлен пациент с длительным анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоцированной с гигантской параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2712-8156 (Print)